2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第八章第一节

　　第八章 气血津液病

　　第一节 血 证

　　【概说】

　　一、▲概念：凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患。

　　二、沿革：

　　1、《内经》对血的生理、病理已有较深刻的认识。

　　2、《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗便血、吐血的方剂。

　　3、《诸病源候论血病诸候》将血证称为血病，对各种血证的病因病机作了较详细的论述。

　　4、《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂，至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。

　　5、《济生方失血论治》丰富了血证病因“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。”而对血证的病机，则强调因于热者多。

　　6、朱丹溪对血证之论治独辟蹊径，提出阳盛阴虚致出血的见解。

　　7、《医学正传血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。自此之后，血证之名即为许多医家所采用。

　　8、《先醒斋医学广笔记吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

　　9、明代张介宾将血证病机以气与火立论。提出“火盛”与“气伤”，对临床的指导作用较大。

　　10、★晚清唐宗海的《血证论》为血证的专著，对各种出血的病因，病理及辨证施治都有精辟论述，提出“止血、消瘀、宁血、补血”四法，乃通治血证之大纲。(自己的看法：止血最重要的是针对血证的病因病机辨证论治，包括适当选用止血药。消瘀是谓在血止之后，应考虑有无瘀血内留，而适当使用活血化瘀方药。宁血是谓要针对病人的具体情况，消除导致血证的原因。补血是谓出血之后，尤其是出血量多者，多有血虚，应予益气生血，以促进康复。)

　　三、讨论范围：西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

　　【病因病机】

　　1、共同病机：火热熏灼，破血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类

　　2、病理性质有虚实之分，并可从实转虚。

　　3、出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

　　4、▲血证的预后主要与三个因素有关。

　　①引起血证的原因，一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治。

　　②与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病。

　　③与兼见症状有关。伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重。

　　【诊查要点】

　　一、诊断依据

　　血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状，又是一个常见的体征，患者及家属一般均对此高度重视，常能做到快速求医诊治。

　　1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

　　2、齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

　　3、咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

　　4、吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积等病史。

　　5、便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。

　　6、尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

　　7、紫斑：①肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色②紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作③重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。④小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。