2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第四章

　　第四章 痢 疾

　　【概说】

　　一、定义：是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季节常见的肠道传染病。

　　二、沿革

　　1、《内经》称本病为“肠僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和饮食不节)及临床特点等

　　2、张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾和泄泻统称为下利，其有效方剂为白头翁汤。

　　3、宋代严用和《济生方》正式启用了“痢疾”之病名。

　　4、《丹溪心法》进一步阐明了痢疾具有传染性、流行性。病因以“湿热为本”，提出通因通用治疗原则

　　5、明清以后，对痢疾的认识更加深入

　　三、讨论范围：细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，临床上溃疡性结肠炎、反射性结肠炎、细菌性食物中毒出现类似痢疾的症状者，可参考本篇内容辨治。

　　【病因病机】▲

　　1、病因：(1)外感时邪。感邪性质有三：一为疫毒之邪，内侵胃肠，形成疫毒痢;二为湿热之邪，湿郁热蒸，形成湿热痢;三为夏暑感寒伤湿，形成寒湿痢;

　　(2)饮食不节(洁)，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致病

　　2、病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾

　　3、病理因素以湿热疫毒为主，病理性质可分寒热虚实。

　　4、病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢

　　【诊查要点】

　　一、诊断依据

　　1. 以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。

　　2. 暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒发热等;久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈;疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

　　3、多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

　　二、病证鉴别

　　★泄泻与痢疾的鉴别

　　痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。泻、痢在一定条件下，又可相互转化，一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻病情减轻。

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点★

　　1、辨久暴，察虚实主次：暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实;久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

　　2、识寒热偏重：大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

　　3、辨伤气、伤血：下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

　　二、治疗原则★(1)应根据其病证的寒热虚实，确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。(2)下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通;夹食滞者可配合消导药消除积滞。(3)河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。(4)在辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

　　▲治疗痢疾的逆流挽舟法是指什么?

　　逆流挽舟法主要应用于痢疾初起，兼有表证，属表邪内陷者，用解表的方法，使内陷之外邪还从表而外出，犹如逆水挽舟上行之意，是治疗痢疾初起有表证者的方法。常选用人参败毒散、荆防败毒散治疗