2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第二章第二节

　　第二节 胸 痹

　　【概说】

　　一、概念：胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　二、沿革。

　　1、《内经》最早描述胸痹的临床症状，又有“卒心痛”、“厥心痛”之称，

　　2、《金匮要略》正式提出胸痹的名称，并专门进行论述。病因病机：“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。主要治疗法则：取温通散寒，宣痹化湿。主要方剂：瓜蒌薤白白酒汤等

　　3、宋金元时代有关胸痹的治疗方法已十分丰富。

　　4、明清时期对胸痹认识进一步提高。

　　5、后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法。

　　三、讨论范围。主要见于冠状动脉粥样硬化性心脏病。也可见于心包炎，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出现胸闷、心痛彻背、短气，喘不得卧等症状者，均可参照本病证内容辨证论治。

　　【病因病机】

　　1、主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。

　　2、临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越。标实瘀血，寒凝、痰浊、气滞，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰浊多见

　　3、胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。

　　轻者胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。

　　重者痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。

　　4、有缓作与急发之异。

　　缓作渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。

　　急作素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒。

　　5、病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。

　　【诊查要点】

　　一、诊断依据

　　1、胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒或几十分钟，休息或用药后可缓解。

　　2、常伴有心悸、气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者可胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可发生猝死。

　　3、多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发，亦有无诱因或安静时发病者

　　二、病证鉴别

　　1、胸痹与悬饮的鉴别：悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹当为胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动，劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

　　2、胸痹与胃脘痛的鉴别：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以闷痛为主，为时极短，与饮食有关，休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。

　　3、胸痹与真心痛的鉴别：真心痛乃胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。

　　【辨证论治】

　　一、辨证要点：

　　1、辨标本虚实主次：标实区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同。本虚应区别阴阳气血亏虚的不同

　　2、辨病情程度：轻疼痛持续时间短暂，瞬息即逝;重持续时间长，反复发作;重症或危候持续数小时甚至数日不休;顺症疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解;危候服药后难以缓解。

　　二、治疗原则：应先治其标，后治其本;先从祛邪入手，然后再扶正，必要时标本兼顾。

　　(★胸痹心痛的治疗原则是什么?怎样理解?)

　　本虚宜补，权衡心脏气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤其应重视补心气，温心阳;标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤其重视活血通络，理气化痰之法;由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，驱实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。