2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第二章第一节

　　第二章 心系病证

　　第一节 心 悸

　　【概说】

　　一、概念：是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。

　　二、沿革

　　1、《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因。

　　2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》.

　　3、《伤寒明理论悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。

　　4、《医学正传惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述

　　5、《丹溪心法惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。

　　6、《医学正传惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。

　　7、《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。

　　三、讨论范围：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。

　　【病因病机】

　　1、心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

　　2、心悸的病机：气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。

　　3、心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。(★试述心悸的病理性质)

　　气，血、阴、阳亏损，心失滋养虚证;痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅实证;虚实之间可以相互夹杂或转化;实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳实证转虚;虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热;阳虚者易夹水饮、痰湿;气血不足者，易兼气血瘀滞。

　　心悸初起以心气虚为常见，可表现为心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。病久阳虚者则表现为心阳不振，脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证;阴虚血亏者多表现为肝肾阴虚，心肾不交等证。若阴损及阳，或阳损及阴，可出现明阳俱损之候。若病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱等危候。

　　4、本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。

　　【诊查要点】

　　一、★诊断依据

　　1、自觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主，可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。

　　2、常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

　　3、常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食等。

　　二、病证鉴别

　　1、▲惊悸与怔忡的鉴别：心悸可分为惊悸与怔忡，惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

　　2、心悸与奔豚的鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。