2017年中医执业医师《中医内科学》预习知识：第一章第四节

　　第四节 喘 证

　　【概说】

　　一、概念：喘即气喘，喘息，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。

　　▲轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧;重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动;严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

　　二、沿革

　　1、喘证得名称、症状表现和病因病机最早见于《内经》

　　2、《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。“上气”即指气喘、肩息、不能平卧的证候。

　　3、金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲，《景岳全书喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁喘证》认为：“喘 由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

　　三。讨论范围：临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本篇辨证治疗。

　　【病因病机】

　　喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭;内伤可由饮食不当、情志所伤、劳欲久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司;无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。

　　1、病位主要在肺和肾，涉及肝脾。“肺为气之本，肾为气之根”

　　2、▲病理性质有虚实之分《医学心悟喘》：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。”

　　由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。

　　①实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。

　　②虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。

　　③实喘病久伤正，由肺及肾;或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气(外邪、痰浊)壅阻于肺气(上盛)，肾气亏于下(下虚)的上盛下虚证。临床表现既有喘咳气急、痰多、胸中窒闷等痰气壅肺的证候，又见气息短促、呼多吸少、动则喘甚等肾不纳气的征象。治当化痰降逆，温肾纳气。方用苏子降气汤加减

　　▲什么是喘证的“上盛下虚证”?试述其病机及证治。

　　3、重证每多影响到心。

　　【诊查要点】

　　一、诊断依据

　　1、以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。

　　2、多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。

　　二、病证鉴别

　　▲喘证与气短的鉴别

　　共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。

　　区别：喘证：呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧，实证气粗声高，虚证气弱声低。

　　短气：即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。

　　联系：气短不若喘证呼吸困难之甚。但短气进一步加重，亦可呈虚喘表现。