2016中医执业医师考试《内科学》考点纵览：第四章

　　第四章 支气管扩张

　　临床以慢性咳嗽，咳脓痰和反复咳血为特征，是一种支气管不可逆的扩张与变形引起的慢性支气管化脓性炎症，多继发于呼吸道感染和支气管阻塞。

　　(一)病因和发病机制

　　支气管扩张的重要发病因素是支气管肺组织感染和支气管阻塞，引起管腔粘膜充血，水肿，使管腔狭小，其病原菌大多数为流感嗜血杆菌，肺炎球菌等，在严重的病例可为绿脓杆菌。

　　1.支气管肺组织感染和阻塞，婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等是最常见原因。

　　2.支气管先天性发育缺损和遗传因素，先天发育障碍，如巨大气管支气管症，Kartagener征。

　　3.机体免疫功能失调

　　(二)临床表现

　　①症状多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。②体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部背部固定的持久的较粗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。

　　(三)诊断

　　根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，进一步应作X线检查，胸部CT检查。通过纤支镜检查，或做局部支气管造影，有助于诊断与治疗。

　　(四)鉴别诊断

　　1.慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、夏日时缓解，咳痰明显，多为白色粘液痰，很少或仅在急性发作时才出现脓性痰。两肺底有散在细的干湿音。支气管造影可明确。

　　2.肺脓肿起病急，有咳嗽、高热、大量脓臭痰;X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空腔液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿的病史。

　　3.肺结核常有低热、盗汗、午后低热等结核性全身中毒症状，干湿音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。

　　4.先天性肺囊肿X线检查可见多个边界纤细的圆形成椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。

　　5.弥漫性细支气管炎有慢性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有显效，可作为试验性诊断。

　　(五)治疗

　　防治呼吸道反复感染，关键是呼吸道引流通畅和有效抗菌药物。

　　1.保持呼吸道引流通畅

　　(1)祛痰剂，口服氯化铵、溴已新。

　　(2)支气管舒张药，如氨茶碱等。

　　(3)体位引流，使病肺位于高处，使痰液引流至气管而咳出。

　　(4)纤维支气管镜吸痰

　　2.控制感染应根据症状、体征、痰液性状，必要时需参考细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。常用阿莫西林，环丙沙星，或头孢类抗生素。

　　3.手术治疗

　　4.咯血的处理若有中等量以上的咯血，经过内科治疗未能控制，可进行支气管动脉造影，进行栓塞止血。