2016中医执业医师中医诊断学教材笔记：第七章八纲辨证第三节

第七章 八纲辨证

第三节 八纲证候之间的关系

　　八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。

　　一、证候相兼

　　广义的证候相兼，是指各种证候的相兼存在。本处所指为狭义的证候相兼，即指在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。

　　常见相兼证有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证候的相加。

　　往常将表证有汗出者，称之为“表虚”，表证无汗者，称之为表实。其实表证的有无汗出。只是在外邪的作用下，毛窍闭与未闭、邪正相争的不同反应而已，毛窍未闭、肤表疏松而有汗出，不等于疾病的本质属虚。

　　二、证候错杂

　　疾病某一阶段，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实的性质相反的证候。

　　八纲中表里寒热虚实的错杂关系，表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。证候间的错杂组合关系的四种情况：

　　第一是表里同病而寒热虚实性质并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等

　　第二类是表里同病，且寒热性质相同，但虚实性质相反的证候，如表实寒里虚寒证、表实热里虚热证;

　　第三类是表里同病，且虚实性质相同，但寒热性质相反的证候，有表实寒里热证，即“寒包火”证;

　　第四类是表里同病，且寒与热、虚与实的性质均相反的证候，除可有表实寒里虚热证外，其余组合临床极少见到。

　　三、证候真假

　　(一)寒热真假

　　1.真热假寒

　　[概念]指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，故可称作热极肢厥证，或阳盛格阴证。

　　[临床表现]四肢凉甚至厥冷，恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟等似为阴寒证的表现，但其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证有表现。

　　[机理]由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。

　　2.真寒假热

　　[概念]指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，亦称阴盛格阳证、戴阳证。

　　[临床表现]自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，但因其本质为阳气虚衰，故必有胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候。口虽渴但不欲饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁必疲乏无力，脉虽浮大或数但按之必无力，面色虽时潮红但并非满面红赤等，亦可知其“热”为假象。

　　[机理]由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上、格越于外。

　　3.寒热真假的鉴别

　　鉴别寒热证候的真假，应以内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象，可能为假象。故胸腹的灼热是辨别寒热真假的关键。

　　(二)虚实真假

　　1.真实假虚

　　[概念]指本质为实证，反见某些虚羸现象的证候。

　　[临床表现]常见神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等，但仔细观察，虽默默不语却语时声高气粗;虽倦怠却动之觉舒;虽羸瘦而胸腹硬满拒按;虽脉沉细而按之有力，故病变的本质属实，虚为假象。

　　2.真虚假实

　　[概念]指本质为虚证，反见某些实盛现象的证候。

　　[临床表现]如脏腑虚衰，气血不足，运化无力，而出现腹部胀满、呼吸喘促、二便闭涩等症。但仔细观察，则可发现虽腹部胀满而有时缓解，或内无肿块而喜按;虽喘促而气短息弱;大便虽闭而腹部不甚硬满;且脉必无力，舌体淡胖，并有疲乏、面色萎黄或苍白等症，故知本质属虚，实只是假象。

　　3.虚实真假的辨别

　　虚实真假之辨，关键在于脉象的有力无力、有神无神，其中尤以沉取之象为真蒂;次是舌质的嫩胖与苍老;言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱;病人整个体质状况，病之新久，治疗经过等，也是辨析的依据。此外，还要注意证候中的可疑之处。

　　四、证候转化

　　(一)表里出入

　　1.表证入里

　　是指先有表证，然后出现里证，并且表证随之消失，即表证转化为里证。

　　2.里邪出表

　　是指在里之病邪，有向外透达之势，是邪有出路的好趋势，一般对病情向愈有利。

　　(一) 寒热转化

　　1.寒证化热

　　是指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。

　　2.热证转寒

　　是指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。

　　寒证与热证的相互转化，是由邪正力量的对比所决定，其关键又在机体阳气的盛衰。

　　(二) 虚实转化

　　1.实证转虚

　　是病情先表现为实证，由于失治、误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因，以致病邪耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴气已伤，渐由实证变成虚证。

　　2.虚证转实

　　是指病情本为虚证，由于积极治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与邪气相争，以祛邪外出，故表现为属实的证候。