中医执业医师考试内科学辅导：肠结核

　　【概述】

　　肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。肠结核大多继发于肺结核，特别是开放性肺结核。主要症状特征有腹痛、大便或清或秘、右下腹肿块、发热、盗汗等。按其病理改变可分为溃疡型、增生型和溃疡增生型三类。本病在我国过去较常见，虽然解放后发病率有所下降，但是近年又有增多的趋势。发病年龄多为青壮年，40岁以下占91.7%;女性多于男性，约为1.85：1.肠结核属中医的“痢疾”、“腹痛”、“泄泻”等范畴。

　　【病因病理】

　　本病病位在肠，与脾、肾等脏腑关系密切。本病发生是由于正气亏虚，再感染“瘵虫”所致。如忽视消毒隔离，与肺痨患者共餐，或肺痨患者经常吞咽含有瘵虫的痰液，均可引起瘵虫侵犯肠道，从而导致脾肾亏虚，气滞血瘀等本虚标实之证。

　　【诊断要点】

　　1.青壮年患者，原有肠外结核，或原发病灶已被控制而一般情况及结核病毒血症状反而加重者。

　　2.临床表现有腹痛、大便或溏或秘、或便秘腹泻交替等消化道症状，并伴发热、盗汗等全身症状。

　　3.腹部尤其是右下腹部有肿块，伴或不伴压痛，或出现原因不明肠梗阻。

　　4.X线胃肠钡餐检查，对肠结核的诊断有重要价值。检查显示溃疡型回肠部炎症所致激惹征象，或增生型病变所致的充盈缺损与狭窄等征象。

　　5.实验室辅助检查

　　(1)血液检查：溃疡型肠结核患者可有中度贫血、淋巴细胞增高、血沉明显增快。

　　(2)粪便检查：溃疡型肠结核患者粪便多为糊状，常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于肠结核的诊断，但仅在痰液检查阴性者才有意义。

　　6.诊断性治疗 对疑为肠结核而无法确诊者可给予抗结核药物治疗2～3周，观察临床症状有无好转，以判明诊断。

　　7.当增生型肠结核与肠癌或其他赘生性疾病不能鉴别时，应剖腹探查，以明确诊断。

　　【辩证分型】

　　1.脾肾阳虚症状：腹痛隐隐，阵发性加剧，大便稀薄，或五更泄泻，乏力倦怠，形寒肢冷，纳差食少，腰酸膝软，面色苍白。苔薄舌淡，脉细弱无力。

　　证候分析：脾肾阳虚，温煦无力，寒凝气滞，不通则痛，故有腹痛隐隐，阵发性加剧;脾虚不能运化水谷，肾虚不能温运脾阳，则大便稀薄，或五更泄泻;阳虚生内寒，故见乏力倦怠，形寒肢冷;脾虚则纳差食少;肾虚则腰酸膝软;面色苍白、苔薄舌淡、脉细弱无力是脾肾阳虚之象。

　　2.瘀血阻滞症状：右下腹刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移，可有便秘。舌紫黯或有瘀斑，脉细涩。

　　证候分析：瘀血阻于脉络，不通则痛，故见右下腹疼痛;瘀血有形，故刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移;瘀阻肠道，可有便秘;舌紫黯或有瘀斑，脉细涩均为瘀血之征。

　　3.正虚邪实症状：乏力倦怠，潮热盗汗，纳差食少，大便时据时秘，右下腹刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移。

　　苔薄舌红，脉细弱或细数。

　　证候分析：气虚则乏力倦怠;阴虚则潮热盗汗;脾虚则纳差食少，大便塘薄;瘀阻肠道，可有便秘;瘀血阻于脉络，不通则痛，故见有下腹刺痛;瘀血有形，故刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移;苔薄舌红，脉细弱或细数为气阴两虚之象。

　　【分型治疗】

　　1.脾肾阳虚治则：益气温阳，健脾补肾。

　　方药：附子理中九合四神丸加味。

　　附子6克于姜9克党参12克白术12克山药15克扁豆15克补骨脂9克吴茱萸3克肉豆蔻9克百部15克陈皮6克甘草6克随症加减：潮热盗汗甚者，加青蒿9克、知母12克、鳖甲9克，以养阴清虚热;若见寒性秘结者，可加肉苁蓉、肉桂、当归各9克，升麻6克，以温阳通便。

　　2.瘀血阻滞治则：化瘀消积，行气化滞。

　　方药：少腹逐瘀汤加味。

　　当归9克川芎9克赤芍9克五灵脂9克蒲黄9克(包煎)没药6克枳壳12克延胡索9克干姜9克小茴香6克百部15克甘草6克随症加减：肿块明显者，加象贝母、三棱、莪术各9克，以软坚散结;腹部胀气甚者，加槟榔9克、川??子9克、木香6克，以理气。

　　3.正虚邪实治则：益气养阴，化瘀祛邪。

　　方药：异功散合秦艽鳖甲散加减。

　　黄芪15克党参12克白术12克茯苓12克鳖甲15克知母9克白芍9克当归9克秦艽9克青蒿9克地骨皮9克百部15克乳香6克没药6克三棱9克莪术9克陈皮6克甘草6克随症加减：阴虚甚者，可加生地、天冬各9克，以养阴;大便溏薄食少者，可去鳖甲加扁豆、薏苡仁各15克，以健脾止泻;便秘者，可加火麻仁9克、生首乌30克，以润肠通便。

　　【中成药】

　　1.补脾益肠丸 每次4.5克，每日2次。

　　2.固本益肠丸 每次4.5克，每日2次。

　　3.芩部丹片 每次5片，每日2次。

　　【简便方】

　　1.百部20克冰煎服，每日1剂。

　　2.山药500克，蒸熟后去皮捣烂成泥状，鲜藕500克捣烂搅汁，两者混匀后食用。

　　【其它疗法】

　　针灸疗法：取穴膏盲穴、大椎。三阴交，潮热加大溪、劳宫穴，盗汗加阴郄、复溜穴，阳虚加脾俞、肾俞、关元穴。阴虚多用针法，阳虚多用灸法。

　　食疗：

　　(1)嫩光鸡1只(乌骨鸡更佳)，加黄芪20克。

　　西洋参3克、百部10克、冬笋片30克、熟火腿3片，文火炖2小时后食用。

　　(2)光鸭1只，冬虫夏草10克，装入鸭腹，加调料蒸2小时取出食用。

　　(3)活甲鱼 1只(约 500克)，加调料，清蒸至烂熟后食用。

　　(4)百合20克、麦冬10克、百部10克，共煎取汁，与粳米100克一起煮粥食用。

　　合理选用抗痨西药，保证有充分的剂量和足够的疗程。

　　如出现肠梗阻、急性穿孔、肠道大出血不止等并发症，可考虑手术治疗。

　　【注意事项】

　　1.重视休息疗养，配合食疗、体疗，加强摄生，戒酒色，节起居。息妄想，适寒温，方能提高疗效。

　　2.应注意各种营养的补充，保证足够的热量、维生素和蛋白质的供应。久病体虚患者更应进食滋补类食品。控制脂肪的摄取。忌温热辛燥、香燥的饮食，如辣椒、生姜、羊肉等，亦忌烟酒。

　　3 预后与治疗的迟早和治疗方案正确与否有密切关系。