中医执业医师考试内科学辅导：溃疡性结肠炎

　　【概述】

　　溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是直肠和结肠的一种原因不明的慢性炎性疾病。

　　主要症状特点有慢性反复发作的腹泻、黏液性血便或脓血便、里急后重、腹痛、且伴有发热、消瘦、贫血等。病变主要位于结肠的黏膜层，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，以至遍及整个结肠。病程漫长，病情轻重不一，发作期与缓解期交替出现，或呈持续性并逐渐加重。本病可见于任何年龄，但以20～30岁为多见，男稍多于女。我国发病率较国外为低，近年来本病似有增加趋势。溃疡性结肠炎属中医的“痢疾”、“泄泻”、“便血”等范畴。

　　【病因病理】

　　本病病位在肠，与肝、脾、胃、肠等脏腑有关。初起多因情志不畅，肝气郁结，犯及脾胃;或因饮食不节，过食肥甘，或因湿热之体复饮食生冷以致脾胃损伤，导致脾失健运，清浊不分;或因感受暑湿热毒之邪，从而湿热毒邪内蕴，下迫肠道，气血凝滞，壅而化脓;出血日久，亦必耗血伤阴。久病人络，可致瘀血内阻;病久脾肾阳虚，清阳不升而中气下陷，温运无力而胃关不固。

　　【诊断要点】

　　1.常见症状：有腹泻、鲜血便、黏液样血便、脓血便、里急后重、腹痛、发热、纳呆、消瘦、贫血等。

　　2.乙状结肠内窥镜检查：肠黏膜里弥漫性充血，水肿，黏膜脆性增高，易出血，常有糜烂或大小不等的多发性溃疡，上附着黏液脓性渗出物;后期可见假性息肉，黏膜苍白，有萎缩斑片，肠壁僵直，结肠袋消失。

　　3.X线钡剂灌肠：在急性期因黏膜水肿而见皱襞粗大紊乱;有溃疡形成时肠壁边缘呈锯齿状;后期肠壁纤维组织增生，结肠袋形消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔狭窄，呈水管状。

　　4.实验室检查：粪便检查见多数红、白细胞或脓细胞;血常规可示贫血;血高凝状态;严重时有明显的电解质紊乱，以低血钾为主。

　　【辩证分型】

　　1.脾虚湿热症状：腹泻，次数不等，里急后重，或肛门灼热，粪便中挟黏液脓血样便，味腥臭，腹痛，小便短赤，乏力消瘦，发热，口苦纳呆。舌苔黄腻，脉细滑数。

　　证候分析：脾虚生湿，郁而发热，伤及肠道，传化失常，则有腹泻，次数不等;湿热熏蒸肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故粪便中挟黏液脓血样便，味腥臭;湿热之邪壅滞肠中，气机不畅，则有腹痛、里急后重;湿热下注坝u肛门灼热*\便短赤;脾气虚弱，可见神疲乏力、纳呆消瘦;发热口苦、舌苔黄腻均为湿热内蕴之象;脾虚则脉细;脉滑数乃湿热之脉象。

　　2.肝旺脾弱症状：腹痛即泻，泻后痛减，常因抑郁恼怒、情绪紧张或激动而发作，大便夹脓血，胸胁胀满，烦躁易怒，暖气纳呆，肠呜腹胀，头痛时作。舌淡红，脉弦细。

　　证候分析：七情所伤，肝失条达，气机不畅，横逆犯脾，健运失司，导致腹痛即泻，泻后痛减，每因情志不调而作汽滞血阻，壅而化脓，可有大便夹脓血;肝旺则胸胁胀满、烦躁易怒、头痛时作;气滞则嗳气、肠鸣腹胀;脾虚则纳呆舌淡红，脉弦细是为肝旺脾虚之征。

　　3.瘀阻肠道症状：腹部刺痛，按之痛甚，大便中常夹脓血或紫黑色血块，面色晦黯。舌黯红，有紫斑，脉细弦。

　　征候分析：瘀阻肠道，气机不畅，故有少腹刺痛，按之痛甚;气滞血瘀，壅而化脓，故大便中常夹脓血或紫黑色血块;面色晦黯、舌黯红、有紫斑、脉细弦是为气滞血瘀之象。

　　4.脾胃虚弱症状：大便搪薄，可挟有黏液，或混有大量肠垢、脓血，甚则泄泻不止，饮食不当即有发作，乏力倦怠，食欲不振，面色?s白。舌淡苔白，脉濡细。

　　证候分析：脾胃虚弱，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏薄，或挟有黏液，或混有大量肠垢。

　　脓血，甚则泄泻不止，饮食不当即有发作;脾胃虚弱，生化乏源，气血两亏，可见乏力倦怠、食欲不振、面色?s白;舌淡苔白，脉儒细为脾胃虚弱之征。

　　5.阴虚内热症状：腹泻时作，腹中隐痛，便血鲜红黏稠，常伴有午后潮热，盗汗，心烦不寐。舌红少苦，脉细数。

　　证候分析：久泻不愈，伤及阴血，可有腹泻时作，腹中隐痛，便血鲜红黏稠;阴虚生内热，故有午后潮热，盗汗;虚热扰动心神，则心烦不寐;舌红少苦，脉细数是为阴虚内热之象。

　　6.脾肾阳虚症状：黎明之前，肠鸣腹痛腹泻，泻后则安，大便为黏液血样，遇寒即发，形寒肢冷，口淡纳少，喜热饮，腰酸乏力，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细无力。

　　证候分析：泄泻日久，肾阳虚衰，不能温运脾阳，运化失常，黎明之前阳气未振，阴寒较盛，故有黎明之前腹痛腹泻，又称为“五更泻”;泻后腑气通利，故泻后则安;阴寒凝滞，气血凝聚，伤及肠络，则大便为黏液血样;阳虚生内寒，可见遇寒即发，形寒肢冷;肾阳不足，则腰酸乏力;脾阳虚亏测口淡纳少，喜热饮;面色苍白;舌淡苔白，脉沉细无力均为脾肾阳虚之象。

　　【分型治疗】

　　1.脾虚湿热油则：清热解毒，化湿消滞。

　　方药：连理汤合白头翁汤加味。

　　党参12克炒白术12克白头翁30克金银花9克秦皮9克黄连3克黄柏9克地榆炭12克莲子肉12克炮姜炭9克木香3克按榔9克枳壳12克葛根9克甘草6克随症加减：纳呆口苦者，加鸡内金6克、黄芩。

　　栀子各9克，以清热消食;脓血便者，加白及粉3克、仙鹤草30克，以上便血。

　　2.肝旺脾弱治则：抑肝扶脾，止泻止痛。

　　方药：痛泻要方合逍遥散加减。

　　柴胡6克防风9克白术9克茯苓12克山药15克薏苡仁15克煨姜6克甘草6克白芍9克白及粉3克陈皮9克随症加减：腹胀暧气明显者，可加郁金9克、枳壳12克、陈皮6克，以理气;纳呆者，加神曲9克，以消食;头痛、烦躁易怒者，可加黄芩、栀子、丹皮各9克、龙胆草6克，以清热。

　　3.瘀阻肠道治则：理气活血，逐瘀止泻。

　　方药：膈下逐瘀汤合芍药汤加减。

　　当归9克赤芍9克川芎9克红花3克五灵脂9克(包煎)没药9克延胡索9克乌药9克槟榔9克木香6克黄芩9克黄柏9克白及粉3克地榆15克槐花9克甘草6克随症加减：痛甚者，加香附12克、川??子9克，以理气止痛;瘀甚者，加三棱、莪术各9克，以消瘀血。

　　4.脾胃虚弱治则：益气升阳，健脾止泻。

　　方药：补中益气汤加味。

　　黄芪15克党参12克白术12克茯苓12克柴胡6克升麻9克山药15克扁豆15克莲子肉9克木香3克砂仁3克桔梗3克当归9克陈皮6克大枣15克甘草6克。

　　随症加减：有脓血便者，加槐花9克、黄连3克、白头翁30克，以清肠上血;久泻滑脱者，加河子9克，余禹粮、赤石脂各15克，以收敛止泻。

　　5. 阴虚内热治则：滋养阴血，清热止泻。

　　方药：驻车丸加味。

　　生地12克当归9克白芍9克阿胶9克地骨皮12克白薇9克黄芩9克黄连3克炮姜6克甘草6克随症加减：腹痛隐隐者，加香附12克、延胡索9克，以理气止痛;便血鲜红者，可加槐花9克、侧柏叶、地榆炭各卫2克，以凉血止血。

　　6.脾肾阳虚治则：温补脾肾，涩肠止泻。

　　方药：真人养脏汤合四神九加减。

　　党参15克白术9克甘草6克肉桂3克肉豆蔻9克炮姜6克补骨脂9克五味子3克河子9克罂粟壳6～9克吴茱萸3克白芍9克当归9克木香6克大枣15枚随症加减：腰酸肢冷甚者，加附子、干姜各6克，以温阳散寒。

　　【中成药】

　　1.黄连素片 每次2片，每日3次。

　　2.固本益肠片 每次4片，每日2次。

　　3.六神丸、云南白药、锡类散 以上三药可同时内服，亦可用于灌肠。

　　【简便方】1.白头翁30克、黄芩9克、黄连6克、木香6克、槟榔9克，煎汤，每日1剂。

　　2.槐角9克、地锦草30克、薏苡仁、扁豆各15克，煎汤，每日1剂。

　　【其它疗法】

　　针灸疗法：取穴脾俞、中脘、天枢、章门、足三里、上巨虚、下巨虚穴。留针20分钟，隔日1次，可灸。

　　食疗：

　　(1)粳米100克、新扁豆30克，加水煮粥至稠，入葱盐少许，常服。

　　(2)羊肉500克、干姜12克、葱结1只，人锅加水，黄酒适量，武火烧沸。去浮沫，文火炖烂食用。适用于久病、五更泻者。

　　(3)莲子15克(冷水中浸1小时)、山药30克，共煮至稠食用。适用于脾虚者。

　　(4)绿茶(3年以上，越陈效越佳)25克，加水适量，浓煎1杯，分次饮，1日饮尽。

　　中药灌肠：白头翁、苦参各30克，地锦草、败酱草、明矾、槐花各15克，白及、侧柏炭、地榆炭各10克，每剂浓煎250毫升，每晚临睡前保留灌肠，14天为一个疗程，疗程间休息7天。

　　出血量多，经中西药止血无效，以及出现肠狭窄、肠梗阻、肠穿孔、脓肿或瘘管形成、癌变等并发症时，可考虑手术治疗。

　　【注意事项】

　　1.急性期或病重时应卧床休息。避免精神刺激、过度疲劳、饮食失调、继发感染等。

　　2.宜食清淡易消化，富有营养的食品。热粥有益，有助于本病的康复。忌食油腻肥甘之品，莫滥进补，以防滑肠。

　　3.大部分病人的预后良好，病久者癌变的危险性增高，有并发症者预后差。