2019公卫执业助理医师章节知识点：第四节

　　2019公卫执业助理医师章节知识点：第四节

　　第四节　生长发育调查和评价

　　一、生长发育调查

　　(一)常用的调查指标和方法

　　1.调查指标 常用的调查指标有以下几类：

　　(1)形态指标：最基本的形态指标有身高、体重、坐高和胸围。

　　身高表示立位时头、颈、躯干、下肢的总高度，是身体长度的重要指标，其内涵主要是骨骼，能为准确评价生长水平、发育特征、生长速度提供重要信息;未满2周岁的婴幼儿要卧位测量，称“身长”。

　　体重是身体各部分、各种组织的重量总和，在一定程度上说明骨骼、肌肉、体脂肪和内脏重量增长的综合情况，是最易变化和最活跃的指标，它和身高的比例还可辅助说明儿童的营养状况。

　　坐高表示头、颈、躯干的总高度，反映躯干发育。胸围表示胸廓的围长，间接反映胸廓的容积及胸部骨骼、肌肉和脂肪层的发育情况，在一定程度上说明身体形态和呼吸器官的发育，能反映体育锻炼的效果。

　　臀围、腿围和各部位皮褶厚度可用于评价营养状况。婴幼儿头部发育变化大，应考虑对6岁以下(尤其3岁以下)小儿测量头围。要了解青春期体态变化特征应测量肩宽、骨盆宽和上、下肢长度;要观察青春期性发育情况可询问女孩月经初潮和男孩首次遗精发生年龄，并检查第二性征，如乳房、阴毛、腋毛、胡须及喉结等的发育状况。

　　有些指标的测定需要特殊设备和技术，应根据人力物力条件及特殊调查目的选用，如要了解骨骼发育状况，常用手腕部X线摄片，通过观察骨化中心的出现、形态变化、钙化程度和干骺融合情况确定骨龄;利用水下称重法、双能X线吸收法等测定人体成分的变化，可较精确地判定营养状况及肥胖程度。

　　(2)功能指标：儿童少年的生理功能发育与形态发育有所不同，生理功能发育变化迅速，对外环境的影响更敏感，受体育和劳动锻炼的影响大。常用生理功能指标有：反映肌肉力量的握力、拉力、臂肌力等;反映呼吸功能的呼吸频率、呼吸差、肺活量、肺通气量等;反映心血管功能的脉搏、心率、血压等。各种联合功能试验和最大耗氧量测定则可反映运动时心肺功能状况和训练水平。

　　常用生化功能指标有：反映肌肉代谢水平的尿肌酐、三甲基组氨酸;反映骨代谢水平的尿羟脯氨酸和总体钙。前两类指标可在一定程度上反映机体的蛋白质营养状况。此外还有血红蛋白、红细胞、血清铁、机体免疫功能指标等。各种内分泌激素如生长激素、生长介素、甲状腺素、雄激素、雌激素、促卵泡成熟素和促黄体生成素，以及尿17-酮类固醇等的测定，不仅有助了解生长发育内在规律，对诊治各种生长发育异常也有实际意义。

　　(3)素质指标：身体素质包括力量、速度、耐力、灵敏性、柔韧性、平衡性和协调能力等，每种指标可用一种或几种特定运动项目表现。常用指标有：短距离快跑、中距离耐力跑、投掷、仰卧起坐、引体向上、立体位前屈、反复横跳等。

　　(4)心理指标：心理发展包括感知觉、言语、记忆、思维、想象、动机、兴趣、情感、性格、行为及社会适应力等。根据测验目的可分为智力测验、特殊能力测验、记忆测验、成就测验、人格测验、神经心理学测验等。指标通常是多项的，通过一些专门设计的测试量表或问卷调查获得。这些量表、问卷应得到国内外公认，采用本国的标准化常模，由专业人员操作;尽可能消除内外环境影响，以保证结果的可靠性和有效性。

　　2.调查方法 根据不同调查目的，可选择以下方法之一进行生长发育调查：

　　(1)横断面调查：是在某一较短时间和一定地区范围内，选择有代表性的对象，对某几种指标进行的一次性大样本调查。可在短期内获得大量资料。主要目的是在一个较大地区范围内通过调查得出某项指标的正常值，建立该地区儿童少年生长发育的“标准”。也可将本地区本人群的调查结果与其他地区、人群的结果作比较，以了解本地区儿童少年的生长发育水平，并作为评价本地区儿童少年卫生保健工作效果的依据。

　　横断面调查规模大、时间短，需集中较多测试人员，故调查前应有周详的计划，严格的人员分工和测试程序，调查项目不宜过多。根据调查目的确定调查对象，除具有较好的代表性外，对对象所处的内外环境属性，如民族、地域、城市、农村、家庭经济状况等应有明确规定。

　　(2)追踪性调查：追踪调查是一种动态观察。通过选择一定数量的对象，在较长一段时间内进行的定期、连续多次的调查，观察儿童少年的生长发育动态。目的是制定生长速度正常值;通过对某一生长发育全过程的连续观察，揭示生长发育的规律性;系统深入地观察分析某些内外因素对生长发育的长期影响。追踪调查的测试对象自始至终是同一组人群，故所反映的生长发育规律较横断面调查更准确，更能确切反映人群或个体的生长速度。

　　追踪性调查费时长，调查过程中人员和对象都容易流失，所以从调查设计开始即应采取措施保证其稳定性，最大限度减少样本流失。在长期测试过程中，应尽量使用同一型号的测试器材，技术标准保持一致，使前后结果有可比性。

　　(3)半纵向调查：半纵向调查是将横断面和追踪调查两种方法混合，克服追踪调查所需年限太长、研究样本易流失的缺点。例如，可对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年追踪调查。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁……由此，可在3年内获得6～18岁期间的生长发育资料，节约时间和工作量。但该方法只具有部分的追踪性质，获得的生长发育速度是近似的;在6、9、12、15岁这几个年龄组将出现两组不同对象的重叠，产生差异，需利用适当的统计方法来修匀。

　　(二)调查设计

　　调查设计包括调查对象的选择和抽样、检测仪器、检测时间、年龄计算、检查程序和资料检验。

　　1.调查对象的选择和抽样 根据调查的目的选择调查对象。若需通过调查获得某地区儿童少年的生长发育正常值，应注意在该地区内选择具有代表性、社会经济状况处于中等水平的普通中小学校学生为对象。对象应是健康、正常的学生。

　　抽样调查，是从总体中抽取一定数量的观察单位(人)组成样本，然后用样本信息来推断总体。抽样方法很多，如：单纯随机抽样(以个体为单位随机抽取);系统抽样(机械地间隔一定数量抽取);分层抽样(按城乡、年龄、性别等分类再随机抽取);整群抽样(随机抽取某人群全部调查)等。

　　考虑样本代表性时，除需严格遵守随机抽样原则、使样本构成能充分反映总体外，样本数量也是重要因素。不同性别-年龄组的调查人数都应有足够数量。根据儿童少年的生长发育特点，兼顾人力、物力资源和时间、调查范围等因素。

　　2.检测仪器和方法 为保证检测数据准确可靠，要求测量仪器要精确，测量方法应统一。正式检测前应按规定的精确度、灵敏度对所有仪器进行检修和校准。为减小和消除人为因素导致的偏差，应严格要求现场测试人员按统一方法操作，测试前应对所有测试人员进行严格培训，经考核达到规范要求后方可参加正式检测，追踪调查时，应自始至终使用同一方法、同一型号仪器进行。

　　3.检测时间和季节　许多生长发育指标即使在同一天内也有一定变化。如身高早晨最高，经过一天活动，因椎间盘受重力性压缩、脊柱弯曲加大、足弓变平等因素影响，傍晚时身高可降低1～2cm。体重则会因进食、饮水、排便、出汗、运动消耗等原因而发生不规则变化。一日内功能指标变化也较大，如清晨血压较低，心率、脉搏较慢;午后则有明显升高现象;运动后、情绪紧张时功能指标都会出现变化。

　　因此，追踪调查时个体的前后测量时间应相对固定，如限定为上午或下午。横断面调查样本量大，需全天测试。应合理安排各年龄组检测时间，尽可能将同一年龄组样本均匀分配在上、下午，减小不同年龄组因检测时间不同而造成的人为误差。安排检测时间时还应考虑季节和生活制度对生长发育的影响。考试前后、假期前后身高、体重的增长都不同。我国地域辽阔，各地的地理气候、生活条件相差悬殊，一般应统一在5～6月、9～10月内最适宜。此时天气较暖，便于测试，而且避开了考试、假期等生活制度变化的影响。

　　4.年龄计算 年龄是生长发育统计中的重要指标，须严格统一，否则所得结果难以比较。各国的年龄算法不完全一致。我国按实足年龄，根据测试时的年月日和出生年月日之差计算年龄。如：满8岁到差一天满9岁一律计为8岁。国外有按7岁半到8岁半的前一天为8岁的计算方法。进行国与国资料比较时，要注意各国间年龄计算方法的差异。

　　5.检测程序 安排周密合理的现场检测程序是顺利完成调查的重要条件。测试现场的检查室要合理配置，有明显标志;各检查项目按规定顺序实行流水作业，以免漏测。血压、脉搏及心肺听诊等检查项目须安排在安静条件下进行，检测前应有足够的安静休息时间。素质测试通常应安排在最后进行。

　　正式调查前应有小规模的预调查。通过预调查一方面可检验调查设计的合理性，发现问题及时纠正。另一方面可使全体调查人员掌握、熟悉检测程序和步骤，进一步明确自身的职责，以提高检测的准确性。

　　6.资料检验 调查资料的检验分现场检验和运算前逻辑检验两部分，是整个调查中实行质量控制的重要环节，应由业务能力较强的专业人员专门负责实施。现场检验的主要任务是逐一核对调查表，认真检查项目填写结果，发现缺、误、疑数据后要令测试者补填、补测、重测。检验所有的体检项目是否按规定方法进行，书写是否符合规范，字迹是否清楚。

　　二、生长发育评价

　　(一)常用的评价方法

　　生长发育评价在儿少卫生工作中应用广泛，主要用于：

　　①评价个体、群体儿童少年现时的生长发育水平，处于什么等级。

　　②筛查、诊断生长发育障碍、评价营养和生活环境因素对生长发育的影响，提供保健咨询建议。

　　③列入社区健康水平的指标体系，通过观察指标变化，评价各项学校卫生措施的实效，作为实施学校卫生监督的依据。根据这些需要，生长发育评价的基本内容包括生长发育水平、生长发育速度、各指标相关关系等三个方面。

　　选择合理的评价方法，是进行正确评价的关键。迄今没有一种方法能完全满足对个体、群体儿童的发育进行全面评价的要求。因此，应根据评价目的选择适当的方法，力求简单易行，直观而不需要附加计算;可结合体格检查、生活环境条件、健康和疾病状况进行综合分析，以得出较全面、准确的评价结果。

　　(4)体质指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/[身高(m)]2。近年来受国内外学者高度重视，认为它不仅能较敏感地反映身体的充实度和体型胖瘦，且受身高的影响较小，与皮脂厚度、上臂围等反映体脂累积程度指标的相关性也高。我国已建立的“学龄儿童青少年BMI超重/肥胖筛查标准”，是BMI在儿童生长发育领域的具体应用。18岁时该指数≥24和≥28，可分别筛查为超重和肥胖。

　　由于身体指数存在显著的种族、城乡、性别、年龄和身高等差异，应结合专业知识应用，注意克服指数的机械性弱点。制定和应用评价标准时应注意以下问题：①不能忽视身高因素。同性别、年龄而身高不同的儿童，身材高大而粗壮者和身材矮小而瘦弱者可同样被评价为“体型匀称”。克服方法是利用年龄别身高标准，先筛出那些生长发育迟滞者。

　　②充分注意指数(尤其源自体格指标者)鲜明的种族、地区差异。

　　③大多数指数呈非正态分布。因此，最好依据百分位数法先将指数分若干等级，确定其等级含义。

　　(四)曲线图法

　　曲线图法是离差法中另一常用评价方法。制作曲线图时，将某地不同性别一年龄组某项发育指标的均值、均值±1、±2个标准差分别点在坐标图上(纵坐标为指标值，横坐标为年龄，男女各一)，然后将各年龄组位于同一等级上的各点连成曲线，即制成该指标的发育标准曲线图。若连续几年测量某儿童的身高或体重，将各点连成曲线，则既能观察出该儿童的生长发育现状，又能分析其发育速度和趋势。

　　以身高为例，若个体的测量值在均值±1个标准差内可评价为发育中等;均值+1～+2个标准差间者可评价为发育中上等;在均值-1～-2个标准差间者可评为发育中下等;在均值+2个标准差以上者可评为上等;而均值-2个标准差以下者可评价为下等。如上述，在均值±2个标准差外的儿童，不能一概评价为不正常，应连续观察其发育动态，判断其发育曲线是趋向好转还是趋向恶化，再做出正确判断。

　　用曲线图来评价集体儿童少年的发育现状也简便易行。可在同一坐标纸上将该群体各年龄组的某指标均值和该地区同年龄-性别发育的“标准”均值都绘成曲线;比较两曲线相差的高低和距离远近。同理，也可比较某地不同年代某指标的均值曲线。

　　曲线图法使用广泛，有以下优点：①方法简单、结果直观、使用方便。②能描述儿童的发育水平等级。③能追踪观察儿童某指标的发育趋势和速度。④能比较个体和群体儿童的发育水平。不足之处是不同性别的每一指标都要做一张图，也不能同时评价几项指标，分析比较发育的匀称度。

　　(五)百分位数法

　　百分位数法有多种表示方法，其中以百分位数曲线图法(percentile curve)使用最广泛。制作原理、过程与离差法相似，但基准值(P50)和离散度(P3、P25、P75和P97等)均以百分位数表示。优点是无论指标是否呈正态分布，都能准确显示其分散程度。

　　目前，利用百分位数法和曲线图法结合制成的身高、体重、BMI等指标的百分位数曲线图，已成为目前WH0和许多国家用以评价儿童少年生长发育现状和发展趋势的主要标准。评价时只需找到个体身高或体重在图上的位置，即可评价发育现状。根据所处范围描述结果，如位于P97范围内，分别相当于“下”、“中下”、“中”、“中上”和“上”等。本方法形象直观，反映发育水平准确，便于动态观察。

　　评价群体儿童时，可单用各指标P50，配合P10、P25、P90等少量曲线，反映同时期不同地区、群体的发育水平差异，或比较同群体不同年代的变化趋势。发育水平处于P3和P97以外者应重点追踪，比较他们在图上的变化，配合临床检查，排除侏儒症、生长发育迟滞、营养不良或巨人症、肥胖和其他疾患。

　　本方法的缺点与离差法曲线图相同;制定标准时对样本量的要求较高。若各性别-年龄组人数不足150人(青春期不足200人)，制成的标准曲线两端(P3、P97)值摆动较大，直接影响标准的应用价值。

　　(六)标准差分法(略)

　　(七)相关回归法

　　相关回归评价法利用身高和体重、胸围等指标间的密切关系，以其中某项指标为因变量，求得方程并编制成回归评价表，进行发育评价。根据回归方程中变量的多少可以有一元回归、二元回归等。优点是能综合应用多个指标的结合，准确反映发育水平和身体匀称度，直观性强。但标准图制作烦琐限制了其应用。

　　(八)生长速度评价法

　　生长速度是评价生长发育和健康状况的重要指征，常用指标有身高、体重和头围(尤其3岁以下)等，身高最常用。遗传、环境因素综合作用于机体所产生的变化，可通过生长速度的加快或减慢反映。即使是同时出生的同性别个体，其生长速度变异也很大，尤其在青春期生长突增阶段。因此，评价生长发育速度，可敏感地反映生长的动态变化。有些儿童因疾病等原因，生长出现障碍，只能依据其生长速度的减慢或停滞，才能及早筛查出生长发育异常。

　　评价个体的生长速度，所用标准需根据追踪资料获得，包含同性别-年龄组的早熟、平均、晚熟等不同类型的增长期望值及其范围，从而能准确、全面地评价生长速度及其变异。长期追踪调查应以有代表性的同一批儿童为对象，每年至少两次定期测量身高。不同季节生长速度不同，故任何年龄的生长速度正常值，都应以一整年的速度及其变异程度表示。

　　评价群体的生长速度，主要利用前述的半追踪性调查，甚至横断面调查资料，来制定发育速度的参考标准;后者是以年增加值、年增长率为指标所获得的生长速度的近似值。计算方法如下：

　　(1)年增加值(annual increment)：以身高为例，通过对个体身高的连续测量，把前后两个不同时期测量的身高值相减，除以时间(年为单位)而得。

　　(2)年增加率(annual incremental rate)：仍以身高为例。因不同年龄个体的基础身高不同，故身高增加值必然受身高基数的牵制。身高基数不同的儿童，尽管增长值相同，含义却不一样;基数越小，生长速度越快。因此，需将年增加值除以身高基数，使绝对数变为相对数，才能得出年增加率(Vt，%)来进行比较。

　　(九)发育年龄评价法

　　发育年龄又称生物年龄或生理年龄，是指用身体的某些形态、功能、第二性征指标的发育平均水平及其正常变异，制成标准年龄，评价个体的发育状况。发育年龄有形态年龄、性征年龄、齿龄、骨龄(skeletal age)等四类。其中最实用、结果最精确的是骨龄。

　　骨龄，是根据儿童少年的骨骼发育(钙化)程度同骨发育标准进行比较求得的发育年龄。骨龄是反映个体发育水平和成熟程度较精确的指标，能较客观、精确地反映从出生到成熟过程中各阶段的发育水平，在各种发育年龄中应用最广泛。骨龄在探讨生长发育规律、判断生长发育障碍性疾病、运动员选材、预测女孩月经初潮、预测儿童少年的成年身高等方面都发挥着重要作用。

　　判断骨龄主要利用X线摄片。通过观察儿童少年手腕部各骨化中心的出现、骨块的大小、外形变化、关节面出现及干骺愈合程度等，并和作为正常值的“骨龄标准”比较，即可判断个体的骨龄。

　　理论上，人体各部分骨骼均可用于判定骨骼的成熟程度，但以手腕部最为理想。主要优点是：①手、腕骨数目、种类和形状多样。包括长骨、短骨、不规则骨和种籽骨，对全身骨骼有很好的代表性。②手、腕骨各继发性骨化中心的出现及掌指骨、尺桡骨的干骺愈合有明显的时间顺序，不同发育阶段间界限明确，易发现差别。③拍片方便，投照条件易控制，受检者接受的X线剂量小，对保护儿童少年健康有利。

　　(十)营养状况评价法

　　营养状况评价，指对儿童少年个体或群体的营养状况所获资料进行综合分析，在此基础上做出的评价，是儿少卫生工作的重要内容。观察指标主要有身高、体重、皮脂厚度等。制定营养评价标准，一般应以那些生活环境适宜，膳食摄入合理，生长发育良好，可获得良好保健服务的儿童少年为参照人群(reference population)。由这类样本制定的标准高于一般儿童的发育水平，属“理想标准”，其积极意义是可加速对儿童少年生活状况和保健服务的改善。

　　过去曾用“年龄别体重”(weight for age)。它是一种以时间年龄来比较体重大小的方法。但大量实践证明，该方法主要适用于新生儿和婴幼儿，因为此时的身长测量误差相对大，而体重无论在测量误差或反映现时营养状况方面，都是良好的指标。

　　3岁后，儿童的年龄别体重受身高的影响越来越大;同年龄身高较高者体重也重，身高较低者体重也轻;如不联系身高，就不能有效反映现时营养状况。单凭年龄别体重，也不能准确反映那些主要表现为身高生长迟滞的长期性营养不良现象。因此，目前该方法在儿少卫生领域已很少使用。

　　目前常用于评价儿童少年营养状况评价的方法有：

　　(1)身高别体重(weight for height)：国内也称“身高标准体重”，是WHO积极推荐的指标，着重反映儿童的现时营养状况。它在同等身高条件下比较体重大小，可有效消除青春期前因性别、发育水平、遗传、种族差别等原因导致的身材发育差异的影响。使用简便，所评价的营养水平较准确、灵敏和客观。WHO推荐用于小儿的参考值可男女共用;但对3岁以上者应使用分性别标准。

　　我国有些地区仍在使用的“1985年身高标准体重”已明显落后于我国儿童少年目前的生长发育水平;继续使用将导致大量的错筛和漏筛现象，应及时用“2000年中国学生身高别体重”标准(修订版)替换。目前在各发达国家，针对学龄儿童少年群体的超重、肥胖筛查，身高别体重已逐步被BMI标准取代。

　　(2)年龄别身高(height for age)：是一种以时间年龄来比较身高大小的方法，通常青春期前儿童可采用“WHO年龄别身高”标准。因种族遗传差异，进入青春期后仍使用该标准易导致误差，应使用正在制定中的“中国学龄儿童青少年年龄别身高标准”。年龄别身高标准的设计理念是：营养不良包括两种，一种是现时性营养不良，即“消瘦”(wasting);另一种是长期性营养不良引起的身高生长迟滞(stunting)。

　　对学龄儿童青少年筛查营养不良时，应先使用“年龄别身高”，排除生长迟滞者，再用“身高别体重”筛查出消瘦者;两者合并，构成全部营养不良人群。如果不使用“年龄别身高”，那些身高、体重发育都不足(往往前者表现更突出)的患儿容易被漏掉，甚至被错误当作“正常体重”，从而影响筛查的准确性。

　　(3)皮褶厚度(skinfold thickness)：是通过估测皮下脂肪(约占全身脂肪量的50%以上)来反映儿童少年近期营养状况的方法之一，用于评价肥胖程度效果较好。皮脂厚度可用X线照片、超声波、皮褶卡钳等方法测量。用卡钳测量皮褶厚度最为简单而经济，测得结果和X线片测量值的相关可高达0.85～0.90，对人体亦无放射性伤害。但是，该方法可因操作者的熟练程度、技术差异而不可避免地产生测量误差。技术差异主要来自用手捏皮褶时施加压力的稳定性、卡钳头的夹皮时间长短和被测者的皮褶厚度厚薄等。

　　测量皮脂厚度的部位有多处，其中以上臂肱三头肌部(代表四肢)和肩胛下角部(代表躯干)最理想。这些部位组织均衡、松弛，皮下脂肪和肌肉能充分分开，测点明确，测量方便，测值重复率高。该两部位的测量值之和可代表全身皮下脂肪的发育状况。身体其他部位的测量点还有肱二头肌部、髂上、腹侧壁等。

　　皮脂厚度和体脂含量间的相关性较高，回归系数在0.7左右，故可利用皮脂厚度建立估计体脂含量百分比(即脂肪含量占体重的%，简称体脂率)的回归方程。个体的体脂分布和皮褶厚度都受年龄、性别、种族等因素影响，故此类方程在不同国家/地区之间存在差异。

　　用体脂率可判定肥胖程度。

　　一般认为：轻、中、重度肥胖的体脂率，男性(适合各年龄)分别为≥20%，≥25%和≥30%;14岁以下女性分别为≥25%，≥30%和≥35%;15岁及以上女性分别为≥30%，≥35%和≥40%。

　　但是，利用该方法推算的体脂率和判定的肥胖程度，易受身高、肌肉发达程度等影响而产生误差。例如，同性别、同年龄，皮褶厚度相同的个体，所计算的体脂率可相同，但因身高和肌肉的发达程度不同，其体密度、体脂率可能不完全相等，但在上述姚氏公式中却被假设是等同的;因此，使用时应予充分注意。

　　【例题】常用的功能调查指标有

　　A.立体位前屈

　　B.肺活量

　　C.想象力

　　D.身高

　　E.协调能力

　　『正确答案』B

　　【例题】下列是生长发育的调查内容，除了

　　A.形态指标

　　B.功能指标

　　C.教育指标

　　D.心理指标

　　E.素质指标

　　『正确答案』C

　　【例题】在某一较短时间和一定地区范围内，选择有代表性的对象，对某几种指标进行的一次性大样本调查属于

　　A.追踪性调查

　　B.半纵向调查

　　C.横断面调查

　　D.访谈调查

　　E.问卷调查

　　『正确答案』C

　　【例题】地区性的生长发育评价标准，修订的周期应该是

　　A.3～5年

　　B.5～10年

　　C.10～15年

　　D.15～20年

　　E.21～25年

　　『正确答案』B

　　【例题】属于发育年龄评价法的是

　　A.年龄别体重

　　B.皮褶厚度

　　C.BMI值

　　D.骨龄

　　E.WHR值

　　『正确答案』D