2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：口腔颌面部创伤

　　2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：口腔颌面部创伤

　　口腔颌面部损伤的特点

　　1.血供丰富

　　口腔颌面部血循环丰富，受伤后通常不会导致

　　A.出血较多，常见发生休克

　　B.易形成血肿

　　C.组织水肿反应快而重

　　D.组织再生修复能力强

　　E.组织抗感染力强

　　『正确答案』A

　　2.牙在损伤时的利与弊

　　弊：

　　1)牙齿碎片会造成“二次弹片伤”，附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织，引起创口感染;

　　2)骨折线上的龋坏牙可导致骨断端感染，影响骨折愈合。

　　利：

　　1)咬合错乱是诊断颌骨骨折的重要依据

　　2)恢复正常咬合关系治疗颌骨骨折的重要指标

　　3)常需利用牙或牙列结扎作颌间牵引固定

　　3.并发颅脑损伤

　　4.有时伴有颈部伤

　　5.易发生窒息

　　6.影响进食，或发生感染

　　7.神经或腺体损伤或面部畸形

　　口腔颌面部损伤的急救

　　防治窒息

　　·窒息临床表现

　　三凹症状：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙

　　·窒息的急救

　　防治关键：早发现和及时处理

　　止血

　　1.判断出血性质：动脉、静脉、毛细血管

　　2.止血方法：(血、结扎止血、药物止血)

　　结扎止血：常用而可靠

　　钳夹出血血管，结扎止血

　　抗休克

　　·目的：恢复组织的灌注量

　　·原则：止血、输血、镇痛、补液、安静

　　伴发颅脑损伤的急救

　　1.脑震荡：伤后短暂的意识障碍，伴有逆行性遗忘，清醒后出现头疼、头晕、乏力、恶心和呕吐)

　　2.硬脑膜外血肿：昏迷-清醒-再昏迷

　　3.脑脊液漏

　　如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出，表明颅前窝底或颅中窝底有骨折。出血伴有脑脊液漏时，将流出的液体滴在吸水纸或纱布上，血迹周围出现一圈被水湿润的环形红晕，表明存在脑脊液漏。

　　治疗：(重点)

　　抗感染治疗

　　不可用液体冲洗

　　不可用棉球塞紧

　　不要擤鼻涕、防止咳嗽及打喷嚏

　　经常消毒，保持干净

　　可给予镇静剂，禁用吗啡

　　在抢救颅脑伤的同时，颌面部伤可行简单包扎，昏迷的患者严禁作颌间结扎固定。

　　对于有脑水肿、颅内压增高的患者应予脱水治疗常用20%甘露醇快速静脉滴注防止电解质紊乱。

　　包扎和运送

　　包扎的作用：

　　1.压迫止血;

　　2.暂时骨折固定，防止移位;

　　3.保护并缩小创口，减少污染或唾液外流。

　　运送：

　　一般采取侧卧位或俯卧位，头偏一侧;可疑颈椎伤员，一人稳定头部，其他人将伤员平直整体移动

　　口腔颌面部软组织损伤

　　1.擦伤：为皮肤表皮层及真皮层浅层破损

　　治疗：清洗创面，干燥或无菌，可用凡士林纱布覆盖

　　2.挫伤：由于钝物直接打击或撞击硬物所造成，皮下组织损伤而无开放性创口

　　治疗：早期冷敷，2天后热敷，并预防感染

　　3.切割伤及刺伤：

　　特点：边缘整齐、出血、或入口小而伤道深

　　治疗：清创缝合

　　4.撕脱伤：

　　特点：由较大的机械力量造成组织的撕裂或撕脱，出血多，创口边缘不整齐

　　治疗：清创缝合

　　4.咬伤：彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用

　　处理要点：

　　1)肥皂水或新洁尔灭彻底清洗，2)早期不能严密缝合

　　口腔颌面部损伤清创术

　　定义：对局部伤口进行的早期外科处理防止伤口感染及促进伤口愈合的基本方法

　　方法：

　　1.冲洗伤口

　　时间：6-12h 使用液：肥皂水、双氧水、生理盐水

　　2.清理伤口

　　除确定坏死的组织，尽可能保留受伤组织

　　3.缝合

　　伤后24-48h，清创后严密缝合

　　口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

　　1.舌损伤

　　保持长度，纵形缝合;

　　分别缝合，以舌为主;

　　粗针粗线，深缝加褥氏(进针距创缘>5mm)。

　　唇、耳、鼻及眼睑断裂伤：

　　唇、耳、鼻及眼睑的断裂伤，如离体组织尚完整，伤后时间不超过6小时，应尽量设法缝回原处。

　　缝合前，离体组织应充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。

　　腮腺、腮腺导管和面神经损伤：

　　对于单纯腮腺腺体损伤，清创后对暴露的腺体组织作缝扎

　　然后分层缝合创口，术后绷带加压包扎7天左右，其间可辅以抗唾液腺分泌药物如阿托品

　　2.颊部贯通伤

　　颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。

　　无组织缺损或缺损较少者，先缝合黏膜创口，再次清洗创口，然后缝合肌肉，最后缝合皮肤。

　　口腔黏膜缺损少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔黏膜，关闭穿通创口。

　　较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔粘膜与皮肤相对缝合，消灭创面遗留的洞形缺损，后期再行整复治疗。

　　3.腭部创伤

　　·无组织缺损，清创后即进行严密缝合。

　　·组织缺损不多，腭部两侧作松驰切口，粘骨膜瓣拉拢缝合。

　　·缺损较多，则应作粘骨膜瓣转移修补。

　　·缺损太大或其它原因不能整复者，暂作腭护板。

　　牙和牙槽骨损伤

　　·牙槽突骨折临床表现

　　·牙龈或唇肿胀、撕裂

　　·摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动

　　·骨折片移位、咬合错乱

　　·常伴有牙脱位或牙折

　　治疗：

　　·牙弓夹板和正畸托槽放置应跨过骨折线至少3个牙位

　　颌骨骨折

　　骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、移位、功能障碍等

　　1.解剖特点　下颌骨面积大，位置突出，骨折发生率高。下颌骨发生骨折的部位常与解剖结构有关

　　2.下颌骨上有较强大的升颌肌群及降颌肌群附着使骨折块

　　发生移位，导致各种形式的咬合错乱

　　颌骨骨折

　　1.上颌骨骨折时常常影响眼、鼻、咬合与容貌，严重时可并发颅脑损伤和颅底骨折。

　　2.根据打击的力量和方向，常形成高、中、低位骨折。

　　下颌骨骨折好发部位(颌骨骨折中最为多见)

　　正中联合

　　颏孔区

　　下颌角

　　髁突颈部

　　因下颌骨附着有咀嚼肌群，骨折时使骨折段移位，引起咬合错乱

　　下颌骨骨折

　　骨折段移位决定因素

　　·骨折的部位

　　·外力的大小和方向

　　·骨折线的方向和倾斜度

　　·骨折段上是否有牙

　　·咀嚼肌的牵拉作用

　　正中联合骨折

　　1.单发的正中联合骨折，两侧肌群力量相等，无明显移位

　　2.正中联合两侧双发骨折，或粉碎性骨折，可使舌后坠，引起窒息

　　颏孔区骨折

　　1.一侧颏孔区骨折

　　前骨折段因降颌肌群牵拉向下方移位，并稍偏外侧;后骨折段因升颌肌群牵拉向上前方移位并稍偏内侧。

　　2.双侧颏孔骨折

　　后骨折段因升颌肌群牵拉向上前移位，前骨折段因降颌肌群向下后移位，可引起舌后坠甚至窒息。

　　下颌角骨折

　　1.骨折线位于下颌角，且骨折线两侧都有咬肌和翼内肌附着，骨折段不移位

　　2.骨折线位于这些肌肉附着之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向上前

　　髁突骨折

　　1.囊内骨折(脱帽骨折)：髁突关节面上的骨折，不发生移位

　　2.单侧髁突骨折：

　　不能做侧向运动，后牙早接触，前牙及对侧牙开(牙合)

　　3.双侧髁突骨折：

　　不能做前伸运动，后牙早接触，前牙开(牙合)

　　下颌骨骨折临床表现

　　1.咬合错乱-----早接触、反(牙合)、开(牙合)

　　2.骨折断活动异常--- 下颌骨分段活动，扪诊有“台阶感”

　　3.下唇麻木

　　4.张口受限

　　骨折段移位 总结

　　无明显移位单发的正中联合骨折、骨折线位于下颌角、囊内骨折

　　舌后坠，可引起窒息双侧颏孔骨折、正中联合粉碎性骨折

　　下方移位单侧颏孔区骨折(下外)骨折线位于咀嚼肌附着之前(下内)

　　单侧髁突骨折后牙早接触，前牙及对侧牙开(牙合)

　　双侧髁突骨折后牙早接触，前牙开(牙合)

　　上颌骨骨折

　　Le FortⅠ型骨折(低位骨折)：

　　由梨状孔下方，牙槽突上方(基部)向两侧水平后延之上颌翼突缝，又称水平骨折

　　Le FortⅡ型骨折(中位骨折)：

　　由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再由上颌骨侧壁至翼突。可波及颅前窝，脑脊液鼻漏。又称锥形骨折。

　　Le FortⅢ型骨折(高位骨折、颅面分离骨折)：

　　由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝后至翼突。

　　表现为颅面分离，可合并颅脑损伤、耳鼻出血或脑脊液漏。

　　临床表现：

　　1.骨折块移位(表情肌附着，移位小)

　　2.咬合关系错乱

　　3.眶及眶周的变化“眼镜征”

　　4.颅脑损伤

　　颌骨骨折诊断

　　1.根据临床表现

　　2.X线平片

　　下颌骨骨折：全景片、下颌骨后前位片

　　面中部骨折：铁氏位、华特位、颧弓切线位

　　颌骨骨折的治疗

　　1.处理时机，兼顾全身情况，尽早处理

　　2.以咬合关系的恢复为治愈标准

　　3.骨折线上牙的处理

　　骨折线上的牙一般应保留

　　对已严重松动，折断，龋坏，炎症者应拔除

　　颌骨骨折的复位标准是恢复患者原有的咬合关系

　　1.手法复位：早期未发生纤维性愈合者

　　2.牵引复位

　　手法复位不满意或伤后2～3周已经纤维性愈合

　　-颌间牵引：主要用于下颌骨骨折的牵引固定

　　-颅颌牵引：上颌骨骨折

　　颌骨骨折的固定方法

　　为保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位，采用稳定可靠的固定方法。

　　1.单颌固定：是指在发生骨折的颌骨上进行固定，

　　上颌骨固定3-4周，下颌骨固定4-6周

　　2.手术切开复位：坚强内固定(钛板，临床首选)

　　3.儿童期颌骨骨折多采用保守治疗

　　颧骨及颧弓骨折

　　临床表现

　　1.颧面部塌陷

　　2.淤斑

　　3.张口受限

　　累及颞肌和咬肌

　　阻碍冠突运动

　　4.复视

　　5.神经症状：可造成眶下神经损伤，致使该神经支配区麻木感;损伤面神经颧支，导致眼睑闭合不全。

　　颧骨及颧弓骨折治疗

　　1.巾钳牵拉复位法——适用于单纯颧弓骨折

　　2.口内切开复位法

　　3.头皮冠状切口复位固定法：坚强内固定

　　眼眶骨折

　　临床表现

　　1.骨折移位：鼻根区塌陷、内眦距变宽，内眦角下垂

　　2.眼球内陷

　　3.复视

　　4.眶周淤血、肿胀

　　5.眶下区麻木

　　治疗　眶底骨折应及时手术治疗。

　　1.手术时机以伤后1周左右为宜，

　　2.过早手术伤区组织肿胀未消，

　　3.过晚手术伤区可能错位愈合或形成瘢痕

　　手术复位的目的：

　　恢复眶下壁骨质的连续性，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球内陷和复视。

　　骨折的愈合