2017年口腔执业助理医师考点串讲：牙体缺损的修复治疗原则

　　牙体缺损的修复治疗原则和固位原理

　　一、治疗原则　(必考内容，考点极多)

　　(一)正确地恢复形态与功能

　　修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位置和 关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点。

　　1.轴面形态　生理意义

　　(1)维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。

　　(2)保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用。突度过大时，缺少食物刺激使牙龈萎缩;突度过小时，食物直接冲压在龈隙沟内，引起过强刺激和牙龈附着的破坏。

　　(3)利于修复体的自洁。轴壁上的颊舌向、 龈向、近远中间的正常突度和流畅光滑的表面在肌活动时易于保持清洁，也便于洗刷，清除附着的菌斑。

　　2.邻接关系　a 防止食物嵌塞，b 维持牙位、牙弓形态的稳定，c 与邻牙相互支持，分散力，d 有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。

　　在恢复修复体的邻面接触区时，若与邻牙接触过紧可导致牙周膜损伤，引起疼痛。过松则可引起食物嵌塞。注意增龄引起的形态变化，青少年呈点状接触，年长者呈面状接触。

　　3.外展隙和邻间隙　外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的。

　　外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢。邻间隙位于邻接点之下，正常情况下该间隙为龈乳头所充满，有保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。

　　4.咬合面与咬合关系　正确地恢复 面形态和咬合关系是有效地恢复咀嚼功能的基本条件之一。

　　(1)

　　面形态的恢复应与患牙的固位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的面形态相协调。 (2)力方向应接近于牙齿的长轴面尖嵴的斜度及面大小应有利于控制力，使之沿牙齿长轴方向传递，避免高尖陡坡。 (3)力的大小应与牙周支持组织相适应　应根据牙周膜的状况，牙根的数目、大小、方向，牙槽骨的骨质和吸收情况，冠根比例等因素设计修复体的力大小。 (4)具有稳定而协调的关系　修复体粘固在患牙上以后，在正中或前伸、侧向移动时，都不能有早接触。

　　(二)患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织

　　1.争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是获得牙体足够的抗力、坚实的固位，减少患牙破损，获得修复体远期疗效的重要原则。

　　2.为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，磨除一定的牙体组织，但不得随意磨除。在进行牙体预备时应达到下述要求：

　　(1)去除病变组织，阻止病变发展。去腐净：如为

　　面严重不均匀磨损的患者作冠修复，应磨改高尖陡坡以获得合理的力学外形和预防牙折等。

　　(2)开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度。根据修复材料的要求，在患牙或基牙的 、轴面磨除一定厚度的牙体组织，消除倒凹，将轴面上最大周径降到所设计的人造冠龈边缘区。

　　(3)牙体预备成一定的形态，提供良好的固位形和抗力形。为增加修复体的固位力，在牙体上制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等固位形时，必须磨除部分牙体健康组织。

　　(4)磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观。

　　(5)磨改异常的对颌牙及邻牙，预防 紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。

　　(6)牙体预备的预防性扩展有利于自洁和防止继发龋。修复体 面应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区。

　　思考如何出题?

　　(三)修复体应保证组织健康：邻牙、牙髓、牙周

　　单从解剖学形态和功能方面评价一个修复体是否成功是不全面的，一个良好的修复体应在具备良好形态和功能的基础上，长期维持、增进其周围组织健康及整个口颌系统乃至全身的健康。保护组织健康的原则应贯穿到修复体的设计、牙体预备、修复体制作、戴入、粘固等过程中去。

　　1.修复体的设计与组织健康　修复体设计脱离患者的个体条件可能会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如，为年轻恒牙设计烤瓷全冠可能伤害牙髓。又如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等。

　　2.牙体预备与牙髓组织健康　牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。因此，保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义。

　　牙体预备时所产生的热量对牙髓有损害，所以现代牙科的各种切割器械都配有水雾冷却系统，并采用间歇、短时、轻压磨切手法。以避免或减小对牙髓的损害。另外，在为髓腔较大的年轻患者做牙体预备时，特别是在做牙颈部磨切时，尤其应注意手术对牙髓的损害。

　　在局麻下做牙体预备，因患者不能对牙髓刺激作出反应，操作中更应注意保护牙髓。牙体预备应一次完成，由于牙体预备后牙髓处于受激惹状态，如复诊时再次做牙体切割，会增加病人的痛苦。

　　牙体预备完毕后，避免使用有强烈刺激的消毒剂和苛性脱水药物，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。一般常采用75%酒精消毒。

　　牙体预备后至戴修复体之前这段时间内，口腔的理化刺激对牙髓的影响值得重视。用丁香油糊剂粘固暂时冠是较好的方法，既可避免再度刺激牙髓，安抚已受激惹的牙髓。又可保持患牙的牙位和修复间隙，为戴冠提供便利。

　　全冠修复中不可能对牙髓造成危害的因素是相对最合适的选项

　　A.牙体预备产热

　　B.磨牙过多

　　C.消毒剂

　　D.取印模

　　E.用自凝塑料作暂时冠

　　答案：D

　　【答疑编号21020105】

　　3.牙周组织健康：边缘选择

　　按照和龈缘的位置关系，修复体龈边缘有三种情况：

　　上、齐、下

　　修复体边缘处约有20μm的缝隙

　　龈下边缘优点：龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。缺点：①修复体边缘密合性检查困难;②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激。龈沟内0.5mm处(距龈沟底大于0.5mm)，但要注意修复体边缘的密合、抛光，防止形成悬突，而且冠边缘不要到达龈沟底。

　　为了避免修复体与龈组织接触，有人主张将修复体边缘止于距龈缘2mm处，其好处是不再刺激牙龈，也便于边缘的检查。一些老年患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大，常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计。

　　总之，修复体龈缘的位置应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来决定。参照口腔具体条件合理设计修复体龈边缘的位量，尽量减少或避免各种设计的不足。

　　龈上边缘适用于

　　A.金瓷冠的唇侧

　　B.老年患者牙龈退缩明显

　　C.牙冠短小者

　　D.缺损至龈下

　　E.以上都不是

　　【答疑编号21020106】

　　答案：B

　　(四)修复应合乎抗力形与固位形的要求

　　1.抗力形　抗力形是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不至破坏或折裂。增加患牙抗力的措施有： (1)避免薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止力作用在牙体薄弱部位以及与修复体的界面上。

　　(2)牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1/2，根管内径不能超过根径的1/2。

　　(3)牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或作成桩核结构。

　　2.固位形　固位力是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。

　　以下关于牙体缺损修复中增加患牙抗力的措施，哪项是错误的

　　A.尽量保留牙体硬组织

　　B.嵌体洞斜面

　　C.高嵌体

　　D.去除薄壁弱尖

　　E.进行预防性扩展

　　【答疑编号21020107】

　　答案：E 描述对，但不适合题干

　　总结为三大原则

　　生物原则(保护牙体、牙周、牙髓、咀嚼系统)

　　机械原则(固位、抗力)

　　美学原则(颜色、形态、排列)

　　二、固位原理： 摩擦力、约束力和粘着力

　　理解为主

　　(一)摩擦力

　　为了利用摩擦力和榫合力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用如下措施：

　　1.修复体与制备牙的接触面要密合。

　　2.尽可能增大接触面积，要求窝洞的深度深及牙本质内，并具有合宜的高度。

　　3.聚合度不宜超过5°，以2°～5°为宜，否则固位力将大大减小。

　　4.点角、线角要清楚以增大摩擦力，否则修复体受力后易移位或脱落。

　　5.辅助固位形：箱状、鸠尾、针道、沟形等。

　　(二)约束力 高度：直径比例

　　(三)粘着力

　　影响粘着力大小的因素：

　　1.粘着力与粘着面积成正比。

　　2.粘着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，粘着力小。粘固剂薄，抗折断力则强，粘着力就大。因此，应要求粘着面尽量密合。

　　3.粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘着力。常用的磷酸锌粘固剂，其稠度以调和刀沾起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其粘着力及抗压碎力差，且游离磷酸刺激牙髓。过稠则不但凝固快，不便操作，且涂布不匀，增加了粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位。

　　4.修复体或制备牙的粘着面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘着力。因此，要在牙的窝洞及调拌器均清洁与干燥的环境下，粘着固定。

　　为了增加全冠的固位力，下列哪种方法是错误的

　　A.修复体与预备体的接触面要密合

　　B.增大修复体与预备体的接触面积

　　C.窝洞的点线角清楚

　　D.备牙时增加预备体表面的粗糙度

　　E.设计箱状、针道等辅助固位形

　　答案：D

　　以下关于全冠固位的说法哪项是错误的

　　A.全冠固位力主要来自于摩擦力和粘结力

　　B.摩擦力是最主要的固位力

　　C.摩擦力和修复体与预备体的密合度有关

　　D.全冠的合面形态与固位无关

　　E.预备体的颊舌径与固位有关

　　答案：D