2017年口腔助理医师《药理学》考点解析：第十六章抗寄生虫药

　　第十六章 抗寄生虫药物

　　一、概论

　　在化学治疗药物中，寄生虫病的治疗药物发展最早。远在2000多年前，我国的第一部本草《神农本草经》共列了30多种驱虫药物。已有世界上最早的抗疟药常山治疟与楝实、雷丸、贯众杀三虫的记载。到唐代《千金方》中已列杀寸白虫药方11首。百年后在《外台秘要》中收集可治疗寸白虫的药方达19首，其中常被采用的为芜荑、茱萸、石榴根、狼牙、槟榔、南瓜子、榧子等驱虫药物，这些药物中，如石榴根、槟榔、南瓜子和雷丸等至今仍在应用。

　　17世纪30年代，发生了疟疾史上最重要的事件之一：西班牙人在秘鲁发现金鸡钠(cinchona)树皮能治疗疟疾。此后2-3百年间，世界各地都使用金鸡钠。1820年药学家分离出金鸡钠树皮的主要生物碱-奎宁(quinine)。之后2个多世纪奎宁在治疗和预防疟疾中起到了重要作用。直至1944年才有化学合成的奎宁问世。德国人经过反复研究合成了扑疟喹啉(plasmochin 1925)，开辟了疟疾化学治疗的新纪元。隔了十多年又先后找到了阿的平(mapacrine)和氯喹(chloroquine)。后来又合成了伯氨喹啉(primaquine)。临床上的大量应用，证明氯喹和伯氨喹啉具有相当的优越性。在1949年又增加了一种疟疾预防药物，即乙胺嘧啶(pyrimethamine)。

　　在发现染料类物质具有治疗作用后，砷化合物被用于控制锥虫病、丝虫病和阿米巴病。此后非砷类一些重金属化合物如锑剂、锡、锌等用于治疗黑热病、血吸虫病和丝虫病等。但因这些药物毒性较大而渐被淘汰。随着现代医学的发展，新技术和方法的应用，使抗寄生虫病药物不断更新换代，逐渐转向化学合成药物的研究方向。近十年来，已研制出一些高效、低毒的抗寄生虫药物，取得可喜的成效.如国内研制的青蒿素(artemisinin)及其衍生物和磷酸咯萘啶(pyronaridine)治疗耐氯喹恶性疟疾;国外研制的甲氟喹(mefloquine)具有长效抗疟原虫的特点;吡喹酮(praziquantel)已作为广谱杀吸虫、绦虫药物;苯并咪唑类药物如阿苯达唑(albendazole)、甲苯达唑(menbendazole)为高效、安全的抗肠道蠕虫的药物，前者对旋毛虫病、囊虫病、包虫病也有一定疗效。另外，伊维菌素(ivermectin)具有高效、低毒、抗虫谱广等特点;是继苯并咪唑类抗蠕虫药后的另一种具有开发前景的药物。

　　虽然在发展抗寄生虫病药物方面已取得了一些成果，但与治疗其它疾病的药物相比，抗寄生虫药物尚属有限。并且治疗寄生虫感染的大多数化学药物为杂环化合物，尽管有驱虫作用，但也有一定的毒性;某些寄生虫特定的寄生部位(如棘球蚴、囊尾蚴等)影响药物的作用效果。另外，在现有的这些药物中，有的口服效果差，需静脉给药;有的毒性大以及幼虫对药物的敏感性差和存在抗药性问题等。治疗蠕虫感染的药物只有少数几种化合物，而抗性的发展和传播已降低了多数常用药的价值并减少治疗的选择。发现和开发新药已成为战略的必需。因此迫切需要发展高效、低毒、广谱的抗寄生虫病药物。

　　对化疗药物抗虫机制的研究也有一些新进展，如免疫依赖性、抗性逆转等。这些发现给化疗研究提供了新的思路。例如，对抗药性问题，除了研究新药或联合用药这些传统途径外，还可研究如何逆转寄生虫的抗药性，使之恢复对原已不敏感药物的敏感性。这在疟疾方面已有研究报道。又如，研究化疗的免疫协同作用和免疫依赖作用，有可能借助和利用免疫机制(如细胞因子、抗体等)改善宿主的免疫状况，使增强对某些寄生虫感染的化疗效果。

　　一、抗寄生虫药物治疗的意义

　　防治寄生虫病药物应用的目的，在于消灭人(或家畜)体内的寄生虫，它不仅可以治愈或减轻病情，促进人体健康，而且可减少由这些寄生虫引起的发病率。尽管化疗后可能会发生再感染，但可使疾病获得短期缓解，有助于生活质量的提高;并且，有效治疗能够消灭传染源，切断传播途径，预防寄生虫感染。在寄生虫病的防治工作中起到重要的作用。

　　二、化学治疗中药物、寄生虫与宿主间的相互关系

　　化学治疗中药物、寄生虫与宿主间存在着复杂的相互关系。首先，药物可以通过不同机制抑制、消灭体内的寄生虫，而寄生虫在强大的药物选择压力下出现了抗药性;其次，药物在体内能否充分发挥其抗寄生虫作用，与其在体内被吸收、分布和代谢密切相关。如要驱除肠道内寄生虫，应尽量减少药物的吸收以保持肠道内的药物浓度;如要消灭血液或组织内寄生虫，则必须促进药物的吸收并分布至寄生部位。而理想的抗寄生虫药物，应对体内寄生虫有高度的选择性，并对宿主本身无毒性。目前所用药物还都不能符合这个理想，在有效剂量时，对于宿主都表现出一定的不良反应;再次，单纯药物因素常常不能杀死所有的寄生虫，疗效还依赖于体内免疫反应。例如无疟史机体的免疫力不强，且主要是非特异性的。原虫感染后，将产生特异性免疫反应，能促进药物的作用，即使在中度抗性原虫存在的情况下，也能达到满意的治疗效果。而由于药物作用后，寄生虫大量死亡，释放出较多的异性蛋白导致宿主产生变态反应。因此，我们必须了解药物、宿主和寄生虫三者之间的关系，掌握其规律，以便充分发挥药物的治疗作用，而减少不良反应。

　　三、抗寄生虫药物的作用机制

　　药物可以通过不同机制损害寄生虫。一种药物亦可能有多种作用方式。现多以干扰寄生虫的生化代谢过程来解释。兹将几种主要方式简介如下：

　　(一)抗叶酸代谢

　　疟原虫不能利用环境中的叶酸和四氢叶酸，必须自身合成叶酸并转变为四氢叶酸后，才能在合成核酸的过程中被利用。乙胺嘧啶对疟原虫的二氢叶酸还原酶有较大的亲和力，并能抑制其活性，阻断二氢叶酸还原为四氢叶酸，阻碍核酸的合成。磺胺类与砜类与对-氨基苯甲酸竞争二氢喋酸合成酶结合部位，后者催化对氨基苯甲酸与磷酸化喋啶的缩合反应以生成二氢喋酸。二氢喋酸再转变成二氢叶酸，后者作为辅助因子参与形成核酸合成所需的嘌呤前体。

　　(二)影响能量转换

　　伯氨喹能抑制原虫线粒体的氧化作用，使虫体摄氧量减少，严重破坏其糖代谢和氧化过程。甲硝唑(metronidazole)抑制原虫(阿米巴、贾第虫、结肠小袋纤毛虫、利什曼原虫)的氧化还原反应，使原虫的氮链发生断裂而死亡。吡喹酮对虫体糖代谢有明显抑制作用，影响虫体摄入葡萄糖，促进糖原分解，使糖原明显减少或消失(致能源耗竭)，从而杀灭虫体。阿苯达唑、甲苯达唑等苯并咪唑类药物抑制线虫对葡萄糖的摄取，减少糖原量，减少ATP生成，妨碍虫体生长发育。氯硝柳胺(niclosamide)抑制绦虫线粒体内ADP的无氧磷酸化，阻碍产能过程，也抑制葡萄糖摄取，使虫体退变死亡。左旋咪唑(levamisole)能选择性地抑制线虫虫体肌肉内的琥珀酸脱氢酶，影响虫体肌肉的无氧代谢，使虫体麻痹，随肠蠕动而排出。

　　(三)抑制蛋白质合成

　　青蒿素及其衍生物能抑制异亮氨酸掺入疟原虫蛋白质，从而抑制疟原虫蛋白质合成。喹啉类药物(氯喹等)是通过抑制滋养体分解血红蛋白，使疟原虫不能从分解的血红蛋白中获得足够的氨基酸，进而影响疟原虫蛋白质合成而发挥抗疟效应。

　　(四)引起膜的改变

　　氯喹、奎宁、甲氟喹、氨酚喹(basoquin)等与感染红细胞产生的铁卟啉结合形成复合物，蓄积于感染红细胞内，导致疟原虫和感染红细胞膜的损伤。乙胺嗪破坏微丝蚴表膜，使其易于遭受宿主防卫机制的破坏。青蒿素类似依赖于其分子中的内过氧桥的存在以损伤原虫膜，并最终形成自噬泡。哌嗪(piperazine)可改变虫体肌细胞膜对离子的通透性，使虫体肌肉超极化，抑制神经-肌肉传递，致虫体发生弛缓性麻痹而随肠蠕动排出。伊维菌素刺激虫体神经突触释放r-氨基丁酸和增加其与突触后膜受体结合，提高细胞膜对氯离子的通透性，造成神经肌肉间的神经传导阻滞使虫体麻痹死亡。吡喹酮能促进虫体对钙的摄入，使其体内钙的平衡失调，影响肌细胞膜电位变化，使虫体挛缩;并损害虫体表膜，使其易于遭受宿主防卫机制的破坏。

　　(五)抑制核酸合成

　　氯喹通过喹啉环与疟原虫DNA中的鸟嘌呤、胞嘧啶结合，插入DNA双股螺旋结构之间，从而抑制了DNA的复制。还原的甲硝唑可引起易感细胞(阴道滴虫)DNA丧失双螺旋结构，DNA断裂，丧失其模板功能，阻止转录复制，导致细胞死亡。戊烷脒(pentamidine)干扰RNA 和DNA合成，为抗锑性黑热病的治疗药。4-氨基喹啉类能明显抑制核酸前体物掺入到疟原虫的DNA和RNA。

　　(六)干扰微管的功能

　　苯并咪唑类药物的作用机制是选择性地使线虫的体被和脑细胞中的微管消失，抑制虫体对葡萄糖的摄取;减少糖原量，减少ATP生成，妨碍虫体生长发育。

　　四、化疗的免疫依赖性

　　单纯药物因素常常不能杀死所有的原虫。所以，疗效还取决于免疫反应。无疟史机体的免疫力不强，且主要是非特异性的。原虫感染后，将产生特异性免疫反应，能促进药物的作用，即使在中度抗性原虫存在的情况下，也能达到满意的治疗效果。最近在印尼和伊里安贾亚，用磺胺多辛(sulfadoxine)-乙氨嘧啶治疗也说明了这一点。早在1909年，就有学者注意到药物与免疫反应具有联合作用。随后陆续报道了有关化疗的免疫依赖性。若疟疾患者曾有机会获得一些免疫力，抗疟药的化疗可能更有效。在疟疾流行区，反复感染的患者所需抗疟药治愈剂量显著低于那些无免疫力患者所需的治愈剂量。当引入疟疾防制措施后，人群的免疫力下降，需要增加抗疟药的剂量来提高治愈率。免疫力低下可降低包括血吸虫、疟疾和锥虫病等的化疗效果。对感染血吸虫和疟疾的免疫力低下宿主在用药物治疗的同时，给予免疫血清或免疫球蛋白，可获得较高的治愈率。

　　四、抗寄生虫药物对机体的不良反应

　　凡不符合用药目的并给病人带来不适或痛苦的反应称为药物不良反应。多数不良反应是药物固有效应的延伸，在一般情况下是可以预知的，但不一定是可以避免的。理想的抗寄生虫药物，应对体内寄生虫有高度的选择性，并对宿主本身无毒性。目前所用药物还都不能符合这个理想，在有效剂量时，对于宿主或多或少都表现出一定的不良反应。

　　(一) 药物本身引起的毒、副反应

　　由于药物选择性低，常用剂量时难以避免，反应的轻重与药物剂量有密切关系，剂量愈大，反应也愈重。例如氯喹对视网膜损害及对心肌和传导系统的抑制作用;奎宁大剂量易致第八对脑神经及视神经损害，有抑制心脏作用及致畸作用;甲硝唑对神经系统的毒性作用及致畸作用等。

　　(二) 变态反应

　　常见于过敏体质病人，反应严重程度差异很大，与剂量无关。致敏原可能是药物本身或为其代谢物,最常见的症状是发热和皮疹。例如氯喹可引起皮肤干燥、瘙痒和皮疹，甚至剥脱性皮炎;青蒿素引起皮疹;甲硝唑可引起荨麻疹、瘙痒;吡喹酮引起瘙痒、皮疹等过敏反应;哌嗪过敏患者可发生湿疹样皮肤反应、流泪、流涕、咳嗽及支气管痉挛等。

　　(三) 治疗性休克

　　这也是一种过敏反应，但并非由于药物直接产生，而是由于药物作用后，寄生虫大量死亡的崩解产物所致。如吡喹酮治疗脑囊虫病时，虫体的死亡可引起剧烈头痛、低热、癫痫，甚至发生过敏性休克等。

　　(四) 特异质反应

　　少数特异质人体对某些药物反应特别敏感，是药理遗传异常所致的反应。例如伯氨喹对少数特异质者可发生急性溶血性贫血，这是由于患者红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，影响了红细胞内的递氢过程，导致还原型谷胱甘肽生成减少，从而使红细胞不能抗御伯氨喹的羟化代谢产物的氧化破坏而发生溶血。奎宁可使少数特异质者发生急性溶血反应。