2019公共卫生执业医师考试考点：狂犬病

　　2019公共卫生执业医师考试考点：狂犬病

　　狂犬病

　　一、概述

　　狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人兽共患病，是《人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病。病死率几乎100%。

　　二、流行病学

　　(一)流行特征

　　1.地区分布

　　2.流行季节

　　3.人群分布

　　(二)流行形式：绝大多数以散发为主，亦有局部聚集性疫情报告。

　　(三)影响狂犬病发病的因素

　　1.疫苗和抗血清的使用

　　2.咬伤的性质

　　3.咬伤的先后顺序

　　4.伤口处理

　　5.其他

　　(四)潜伏期：本病潜伏期一般为1～3个月

　　(五)传染源：带狂犬病毒的动物，我国由病犬传播的狂犬病占80%～90%，其次为猫和狼。

　　(六)传播途径：被患病动物咬伤传播。黏膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结膜被病兽唾液玷污、肛门黏膜被狗触舔等。

　　(七)人群易感性：人群普遍易感。

　　被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关：

　　①咬伤部位：头、面、颈、手指咬伤后发病机会多

　　②咬伤的严重性：创口深而大者发病率高。

　　③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗发病机会少

　　④及时、全程、足量注射疫苗和免疫球蛋白发病率低

　　⑤被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多

　　三、诊断标准

　　(一)诊断依据

　　1.流行病学史

　　有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔黏膜或未愈合伤口的感染史。

　　2.临床表现

　　(1)狂躁型：我国最常见类型。主要表现：在愈合伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

　　(2)麻痹型：我国较少见。临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或者全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称“哑狂犬病”。

　　3.实验室检查

　　(1)狂犬病毒抗体阳性，或RT-PCR核酸阳性。

　　(2)细胞培养方法：分离狂犬病病毒。

　　(3)脑组织检测：尸检脑组织标本，查抗原、核酸、分离狂犬病病毒。

　　(二)诊断原则

　　根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室检查证据。

　　(三)诊断

　　1.临床诊断病例 符合下列任一项：

　　(1)狂躁型临床表现;

　　(2)有流行病学史和麻痹型表现。

　　2.确诊病例 临床诊断病例加上实验室检查(1)、(2)、(3)中任何一项者。

　　(四)鉴别诊断

　　需要与狂犬病恐惧症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。

　　四、疫情报告

　　五、疫情调查和处理

　　1.伤人动物处理：

　　人被狂犬或者可疑狂犬咬伤，应当立即妥善处死咬人犬，焚烧或深埋。

　　健康动物(犬、猫及其他宠物)咬了人，该动物应当被关起来逐日观察2周，在此期间动物如果始终保持健康，则未预防免疫的犬免疫注射后可以放走。

　　2.疫点处理

　　疫点：狂犬病人发病后所居留的地方以及咬伤他的动物活动区域

　　疫区：可能受威胁的地区

　　疫点应在一周内处理完毕。疫点内所有感染的犬、猫等动物必须捕杀深埋。接触的同群动物应分个体单独圈养、观察，30天内出现症状或病毒检测阳性予以扑杀，间隔30天，再对其他动物进行检测，直至全部阴性为止。疫区犬只应立即紧急接种狂犬病疫苗并在3年内强制免疫。

　　3.狂犬病人死后病房处理

　　处理人员必须戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴胶皮手套。用药棉紧塞尸体的两耳、鼻孔等所有天然孔道。换下的所有衣物、被褥等用大单包好扎紧然后焚烧。尸体用大单包扎。尸体标签除姓名、性别、年龄及死亡时间项目外，必须醒目地注明疾病诊断，尽快送往太平间。尸体移出病房后，立即密封该病房，对室内一切物品，包括呼吸器、吸引器、物理诊疗器械等物，以1%甲醛溶液熏蒸消毒，消毒时间不得短于24小时。

　　4.狂犬病病例尸体处理

　　根据《传染病防治法》，狂犬病人的尸体不得回家处理，必须就地火化。从停尸处运往火化炉的整个过程均严格按传染病尸体对待。火化前一般不整容。必须整容时，殡仪工应戴口罩、帽子，穿隔离衣，戴胶皮手套并注意消毒。若需要埋葬，只能火化后取其骨灰深埋。

　　狂犬病暴露预防处置规范

　　狂犬病暴露：是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。

　　六、狂犬病暴露预防处置

　　(一)狂犬病暴露分级

　　Ⅰ级：接触或者喂养动物，或完好皮肤被舔。

　　Ⅱ级：裸露皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤。

　　Ⅲ级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染。

　　(二)狂犬病暴露后分级处置

　　处置医师判定暴露级别后，告知暴露者该病危害及应当采取的措施并获得知情同意后，采取相应措施。

　　Ⅰ级：无须处置。

　　Ⅱ级：应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为Ⅱ级且免疫功能低下的，或者头面部咬伤且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级处置。

　　Ⅲ级：应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

　　(三)伤口处理

　　1.伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理：越早越好，伤口已结痂或者愈合不处理。消毒时如疼痛剧烈，可予局部麻醉。

　　(1)伤口冲洗：20%肥皂水(或弱碱性清洁剂)和一定压力的流动清水交替彻底清洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水(也可清水代替)将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

　　(2)消毒处理：彻底冲洗后用2%～3%碘酒(或碘伏)或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

　　2.如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。

　　伤口轻微：不缝合、不包扎，用透气性敷料覆盖创面。

　　伤口较大或面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，清创消毒后，先用抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白做伤口周围浸润注射。数小时后(不少于2小时)再行缝合和包扎。

　　伤口深而大者应当放置引流条，以利伤口污染物及分泌物排出。

　　3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

　　4.特殊部位的伤口处理

　　(1)眼部：无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂

　　(2)口腔：冲洗时注意保持头低位

　　(3)外生殖器或肛门部黏膜：冲洗方向应当向外

　　(四)疫苗接种

　　1.首次暴露后疫苗接种应当越早越好。

　　2.接种程序：于0、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。不分体重和年龄。当某一针次出现延迟，其后续针次相应顺延。

　　3.注射部位 上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。禁止臀部注射。

　　4.不能确定暴露动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种者也应按接种程序接种。

　　5.计划免疫接种儿童，接种狂犬疫苗期间可按正常程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬疫苗。

　　6.接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫

　　7.尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。原则上不得携带狂犬病疫苗至异地注射。

　　8.接种者对狂犬疫苗有严重不良反应时，可更换另一种继续原有程序。

　　9.冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。

　　10.不良反应：注射部位疼痛、红肿、硬结等;过敏反应;发热或全身不适等全身反应。

　　抗血清不良反应：可有血清病、荨麻疹，甚至过敏性休克。

　　狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应。

　　(五)被动免疫

　　1.严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白20IU/kg，抗狂犬病血清40IU/kg。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。

　　2.注射部位如解剖学结构可行，应当将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，如有剩余，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。

　　3.如未能在接种当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内(含7天)仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。

　　4.对于黏膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在黏膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。

　　5.注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

　　(六)再次暴露后处置

　　1.伤口处理：任何一次暴露后均应及时彻底处理。

　　2.疫苗接种：全程接种抗体可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量;

　　全程免疫后半年内再次暴露者一般不需再次免疫; 半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗;在1～3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗;超过3年者应当全程接种疫苗。

　　3.被动免疫制剂注射 完成了全程接种者，不再需要使用被动免疫制剂。

　　(七)抗体检测

　　1.使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无须对免疫效果进行检测。

　　2.如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测。包括快速荧光灶抑制试验(RF-FIT)、小鼠脑内中和试验2种方法。

　　不良反应处理参照卫生部(2005)373号文件《预防接种工作规范》进行

　　(八)暴露前免疫

　　1.狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫。

　　2.暴露前基础免疫为0、7、21(或28)天各接种1剂量。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成基础免疫后，在没有动物致伤情况下，1年后加强1针次，以后每隔3～5年加强1针次。

　　3.对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。

　　(九)管理

　　1.县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。

　　2.狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。

　　七、预防

　　1.加强犬类等动物管理和免疫

　　2.加强犬类等动物检疫

　　3.预防动物咬伤和实验室感染