2019公共卫生执业医师考试考点：心脏检查

　　2019公共卫生执业医师考试考点：心脏检查

　　第六部分——心脏检查

　　1.心脏的视诊

　　在视诊心脏时，检查者应站在被检者的右侧，先俯视心前区，然后弯腰侧视，观察心前区有无隆起，顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无异常搏动。

　　注意事项：

　　①视诊心前区隆起时，应注意胸骨左缘第3~4肋间，以及胸骨右缘第2肋间有无异常隆起。

　　胸骨左缘3~4肋间异常隆起见于：二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症的患者。胸骨右缘第2肋间局部隆起，常见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张的患者。若整个心前区异常隆起见于大量心包积液的患者。

　　②心尖搏动视诊时，应注意正常心尖搏动在第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm，搏动范围为2.0~2.5cm的区域。体型瘦长或肥胖者，可下移或上移1个肋间。

　　需要注意的是：心室的扩大，可以导致心尖搏动位置发生变化。左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。

　　另外，凡能影响纵隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏动发生改变，如阻塞性肺不张、气胸、胸膜肥厚会使心尖与纵隔同向移位。大量腹水、巨大肿瘤可以抬高膈肌，可使心脏向左侧移位;肺气肿的病人由于膈肌下移，可使心尖搏动向内下移位，若视诊中发现心尖搏动向内凹陷，称为负性心尖搏动，主要见于缩窄性心包炎。

　　③视诊心前区异常搏动时,应注意：若胸骨右缘第二肋间，出现异常搏动，主要见于升主动脉瘤的患者。若心前区出现抬举样搏动主要见于左心室肥厚的患者。

　　2.心脏的触诊

　　心脏触诊主要包括四个项目，即心前区搏动、心尖搏动、心前区震颤以及心包摩擦感。

　　触诊时，先以右手手掌放置于心前区感触心尖搏动的位置，然后用示指和中指的指腹触诊心尖部;正常情况下心尖搏动最强点位于第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm，搏动范围为2.0~2.5cm的区域。

　　触诊心前区震颤时：先用右手小鱼际肌紧贴于心尖区感受有无异常的震动感，然后触诊肺动脉瓣区，主动脉瓣区，最后触诊三尖瓣区。

　　注意事项：

　　触诊震颤时，其触诊的部位和顺序已在上图中已做了详细标识，如果触及到震颤，要注意震颤的部位和时相，若在心尖搏动时震颤冲击手掌为收缩期震颤，反之为舒张期震颤。

　　收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄以及室间隔缺损的患者;舒张期震颤见于二尖瓣狭窄的患者;连续性震颤见于动脉导管未闭的患者。

　　3.心包摩擦感

　　检查心包摩擦感时，用右手掌小鱼际肌紧贴心前区，或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，同时嘱被检者深呼吸，可在收缩期和舒张期触及粗糙的摩擦感。

　　触诊时应注意心包摩擦感最明显的时期是：收缩期、呼气末时最为明显。

　　胸膜摩擦感主要见于：结核性心包炎、尿毒症心包炎、心肌梗死后综合征等。

　　3.心脏叩诊

　　首先从心尖搏动最强点外侧2cm处开始，由外向内叩诊，当清音变为浊音时，为心脏的相对浊音界，并做好标记;然后逐一肋间向上叩诊至第2肋间。

　　叩诊右侧心浊音界时，先从第二肋间开始沿右锁骨中线向下叩诊，当清音变为浊音时为肝上界，然后从肝上界的上一肋间开始，以同样的方法，叩至第2肋间，并做好心浊音界标记即可。

　　叩诊结束后，用直尺测量各标记点到前正中线的距离，即可得出心浊音界的范围。

　　正常心浊音界范围为：胸骨右缘第2和第3肋间距前正中线距离为2~3cm，第4肋间为3~4cm;胸骨左侧第2肋间距前正中线距离为2~3cm，第三肋间为3.5~4.5cm，第四肋间为5~6cm，第五肋间为7~9cm。

　　(左锁骨中线距前正中线的距离为8~10cm)

　　4.心脏听诊

　　心脏听诊中，心脏病理性杂音将放在下一章节《心肺听诊训练》中为大家做详细介绍，这里重点介绍听诊方法。

　　心脏听诊一般原则：

　　心脏听诊包括心脏各瓣膜区听诊、听诊顺序以及听诊内容三个部分，其中各瓣膜区的体表投影分别是：

　　①二尖瓣听诊区，又称为心尖区，位于第5肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm处;

　　②肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第2肋间;

　　③主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第2肋间;

　　④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间;

　　⑤三尖瓣听诊区：位于胸骨左缘第4、5肋间。

　　听诊时，应按照二尖瓣听诊区→肺动脉瓣听诊区→主动脉瓣听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区的顺序进行。

　　听诊的内容主要包括：心音的强弱、计算心率、心音的节律，以及有无心音改变，如：附加音、心脏杂音、心包摩擦音等。每次听诊时应不得少于30秒，若有心律不齐，应至少听诊1分钟

　　听诊结束后，应注意向考官报考听诊结果;如：报告老师，被检者心脏听诊正常，心率76次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。