中医助理医师内科学考点串讲：上消化道出血

　　上消化道出血

　　概念

　　是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及肝、胰、胆病变引起的出血，是消化系统最常见的急危症。

　　上消化道大出血是指在短时期内的失血量超过1000ml或循环血容量的20%。

　　病因

　　最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等。

　　消化系统疾病

　　食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管异物，以及放射性损伤和强酸、强碱等化学性损伤。

　　胃部疾病：胃溃疡、急性胃黏膜损伤、胃黏膜脱垂、胃癌、胃血管病变及胃憩室等。

　　十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、憩室、肿瘤等。

　　肝胆疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

　　胰腺疾病：急性出血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤。

　　全身性疾病：血管性疾病;血液病;急性感染;应激性溃疡;结缔组织病;尿毒症。

　　临床表现

　　呕血和黑便：上消化道大出血的特征性表现。

　　失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑 、口渴、心率加快、血压降低等，严重时发生休克。

　　发热：一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下，一般持续3～5天后降至正常。

　　贫血：急性失血后贫血。

　　氮质血症：大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常。

　　诊断

　　大出血诊断的确定：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，内镜及选择性动脉造影等检查，可作出上消化道大出血的诊断。

　　估计出血量

　　成人每天消化道出血量达5～10ml，粪便隐血试验阳性;

　　每天出血量>50ml，出现黑便;

　　胃内积血量达250～300ml，可引起呕血;

　　一次性出血量>400ml，可引起全身症状如烦躁、心悸、头晕、出汗等;

　　数小时内出血量>1000ml(循环血容量的20%)，可出现周围循环衰竭表现;

　　数小时内出血量>1500ml(循环血容量的30%)，发生失代偿性休克。

　　判断是否继续出血

　　反复呕血，或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进;

　　虽经补液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化;

　　血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续升高;

　　在体液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高

　　病因诊断

　　胃镜：首选检查，必要时应在发病24小时内进行。

　　选择性腹腔动脉造影：主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查须在活动性出血时进行。

　　X线钡餐检查：病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。

　　治疗

　　一般治疗：休息，吸氧，大量出血时应禁食，烦躁不安者可给予适量镇静剂。监测生命体征，观察呕血及黑便情况。

　　补充血容量：尽快建立有效的静脉输液通道

　　紧急输血指征是：

　　患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快;

　　收缩压<90mmHg(或较基础压下降>25%);

　　血红蛋白<70g/L，或红细胞比容<25%。对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应输入新鲜血，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。

　　止血治疗

　　食管胃底静脉曲张破裂大出血

　　药物止血：常用垂体后叶素静脉注射，生长抑素用于治疗食管胃底静脉曲张出血。加用如硝苯地平、硝酸甘油等预防食管曲张静脉出血停止后再次出血。

　　气囊压迫止血：适用于药物治疗失败或无手术指征者。

　　内镜治疗

　　硬化栓塞疗法：是控制食管静脉曲张破裂出血的重要方法;

　　食管静脉曲张套扎术。

　　经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术。

　　手术治疗。

　　非静脉曲张破裂大出血：最常见于消化性溃疡。

　　提高胃内pH值：应用西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑等。

　　局部止血措施：冰盐水洗胃;胃内注入去甲肾上腺素溶液。

　　内镜下止血：在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1∶10000肾上腺素溶液或凝血酶溶液等;也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。

　　手术治疗指征：

　　年龄>50岁并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止;

　　严重出血经内科积极治疗后仍不止血;

　　近期曾有多次反复出血;

　　合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。