中医助理医师内科学考点串讲：消化性溃疡

　　消化性溃疡

　　病因与发病机制

　　病理

　　临床表现

　　并发症

　　实验室检查及其他检查

　　诊断及鉴别诊断

　　治疗

　　消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。

　　胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU发病的重要因素。胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是DU发生的必要条件之一。

　　幽门螺杆菌(Hp)感染：主要病因。

　　药物因素：某些药物如非甾体抗炎(NSAID)、抗肿瘤药、糖皮质激素等。

　　神经精神因素。

　　其他因素。

　　病理

　　溃疡可以单发，也可以多发。

　　GU多发于胃小弯。

　　DU多发于球部，直径多<1cm。

　　典型的溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达黏膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白色苔膜。溃疡深达浆膜层，可导致急性穿孔。

　　临床表现

　　症状

　　上腹部疼痛：慢性、周期性、节律性。

　　其他：常有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。

　　体征：

　　溃疡活动期上腹部可有局限性触痛;

　　并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。

　　特殊类型的消化性溃疡

　　无症状型溃疡：经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见。

　　复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。

　　幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。

　　球后溃疡：发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡。夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。

　　难治性溃疡：DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。

　　并发症

　　出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU。

　　穿孔：穿孔发生率DU多于GU。

　　突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现。查体：腹部腹膜刺激征阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。

　　幽门梗阻：多见于DU及幽门管溃疡。呕吐物含有发酵宿食，吐后症状减轻。查体：胃型、胃蠕动波及震水音。X线及胃镜检查可辅助诊断。

　　癌变：GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。

　　实验室检查及其他检查

　　胃镜检查和黏膜活检：是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。

　　内镜下溃疡分期：

　　活动期：病灶多呈圆形或椭圆形，溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿。

　　愈合期：溃疡缩小变浅，苔变薄，黏膜皱襞向溃疡集中。

　　瘢痕期：基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕。

　　X线钡餐：

　　直接征象：龛影有确诊意义。

　　间接征象：

　　溃疡的周围尚可见到黏膜放射状皱缩及因组织炎症水肿而形成的环行透亮区(环堤)。

　　局部压痛

　　胃大弯侧痉挛性切迹