中医助理医师内科学考点串讲：心肌梗死

　　心肌梗死

　　发病机制

　　临床表现

　　实验室检查及其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　治疗

　　发病机制

　　由于冠状动脉粥样硬化，血管持久痉挛，致使冠状动脉血供中断，相应区域心肌严重而持久的缺血，即可发生心肌梗死(MI)。

　　临床表现

　　先兆表现：最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或突然出现心绞痛发作等。

　　症状

　　疼痛：最早出现和最突出的症状，疼痛程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时至数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。

　　心律失常：以室性心律失常最多。

　　低血压和休克。

　　心力衰竭：主要是急性左心衰竭。

　　胃肠道症状：恶心呕吐、上腹胀痛和肠胀气，部分患者出现呃逆。

　　其他：发热、心悸等。

　　临床表现

　　体征

　　心脏体征：

　　心脏浊音界可轻至中度增大;

　　心率增快或减慢;

　　心尖区第一心音减弱;

　　可出现舒张期奔马律;

　　心尖区粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音。部分患者发病后2～3天出现心包摩擦音。

　　血压：早期可增高，随后均降低。

　　实验室检查及其他检查

　　心电图

　　特征性改变：ST段抬高、病理性Q波、T波倒置。

　　动态性改变

　　起病数小时内，异常高大两肢不对称的T波;

　　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2天内出现病理性Q波，同时R波减低;

　　ST段抬高持续数日至2周，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置;

　　数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，为慢性期改变。

　　定位和定范围

　　心肌梗死的心电图定位诊断

　　超声心动图

　　放射性核素检查

　　实验室检查

　　血液一般检查：血白细胞可增至(10～20)×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失;红细胞沉降率增快。

　　血心肌坏死标记物：

　　肌红蛋白 肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差;

　　肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)肌钙蛋白随后出现，特异性强持续时间长，

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　典型的临床表现

　　典型的ECG改变

　　血清肌钙蛋白和心肌酶