中医助理医师内科学考点串讲：慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭

　　临床表现

　　左心衰竭

　　症状

　　肺淤血的表现：劳力性呼吸困难;夜间阵发性呼吸困难;端坐呼吸;急性肺水肿(心源性哮喘)

　　心排血量不足的表现：体能下降、乏力、疲倦;记忆力减退、焦虑、失眠等;尿量减少。

　　体征

　　肺部体征：肺底部湿性啰音，严重出现心源性哮喘时，可闻及散在哮鸣音。

　　心脏体征：心脏轻度扩大、心率加快、心音低钝，肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和/或收缩期杂音，可触及交替脉等。

　　临床表现

　　右心衰竭

　　症状：以胃肠道及肝脏淤血症状为主，表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度气喘等。

　　体征

　　颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。

　　肝脏肿大：伴压痛。

　　水肿：多由脚踝部开始。

　　心脏体征：可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

　　发绀。

　　临床表现

　　全心衰竭：左、右心力衰竭均存在。

　　肺淤血

　　心排血量降低

　　体循环淤血

　　实验室检查及其他检查

　　常规实验室检查：包括血液一般检查、尿常规、血液生化等。

　　血浆脑钠肽(BNP)检测：BNP>400pg/ml，支持心衰的诊断。

　　胸部X线：心影增大;肺纹理增粗：早期主要表现为肺门血管影增强。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影。

　　超声心动图：是诊断心力衰竭最有价值的方法。

　　收缩功能：左心室射血分数(LVEF)≤40%为收缩性心力衰竭的诊断标准;

　　舒张功能：舒张功能不全时，E/A比值降低。

　　其他：放射性核素检查及有创性血流动力学检查。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：首先应有明确其器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查即可作出

　　诊断。

　　鉴别诊断

　　心源性哮喘与支气管哮喘：前者多见于老年人，有心脏病症状及体征，后者多见于青少年，有过敏史;前者发病时肺部有干、湿性音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。血浆BNP水平对鉴别诊断有较重要的参考价值。

　　支气管哮喘与心源性哮喘鉴别

　　心包积液、缩窄性心包炎：

　　两者皆由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可资鉴别。

　　治疗

　　原则和目的：防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量;阻止或延缓心肌损害进一步加重;降低死亡率。

　　治疗措施

　　病因治疗：治疗原发病;消除诱因。

　　一般治疗：休息，监测体重，控制钠盐摄入。

　　治疗

　　原则和目的：防止和延缓心力衰竭的发生，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量;阻止或延缓心肌损害进一步加重;降低死亡率。

　　治疗措施

　　病因治疗：治疗原发病;消除诱因。

　　一般治疗：休息，监测体重，控制钠盐摄入

　　药物治疗

　　利尿剂：应长期维持，水肿消失后，应以最小剂量长期使用。常用利尿剂有：

　　噻嗪类利尿剂

　　袢利尿剂

　　保钾利尿剂

　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：

　　血管紧张素转换酶(ACEI)抑制剂

　　及早开始ACEI治疗，长期维持，终生用药。