2017中医执业助理医师中医诊断学必考：闻诊

　　闻诊

　　1、 声音

　　A. 发声(音哑和失音、声音高低、鼾声、惊风、夜啼)

　　(1) “金实不鸣”：新病音哑或失音——实证，外感风寒或风热，寒热二气交相袭肺，或痰浊壅滞，以致肺气不宣，清肃失职。

　　(2) “金破不鸣”：久病音哑或失音——虚证，精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，以致津枯肺损，声音难出。

　　(3) 暴怒叫喊而音哑失音——气阴耗伤所致;妊娠失音——胞胎阻碍肾精气不能上荣。

　　(4) 发声高亢有力，声音连续，前轻后重——形状气足;病多属实、热证;若感受风寒湿诸邪，常有鼻塞而声音重浊。

　　(5) 发声低微细弱，声音继续，前重后轻或语声轻清——体弱气怯，病多虚、寒证。

　　(6) 睡中鼾声：并非病态，多气道不利。若昏睡不醒，鼾声不绝，手撒尿遗——中风入脏，危证。 (00真题)

　　(7) 呻吟不止——身有痛楚或胀满;攒眉呻吟——头痛;呻吟不起——腰腿痛;呻吟而扪心或护腹——胸脘或腹痛;扪腮——齿痛。

　　(8) 语声寂然，喜惊呼者——骨节间病，或病深入骨;语声喑然不彻者——心膈间病。

　　【题眼】

　　(9) 惊风证：阵发惊呼，发声尖锐，表情惊恐。

　　(10) 小儿夜啼：惊恐为病，或心脾经有热，或脾寒腹痛。 (02真题)

　　B. 语言：沉默寡言——虚、寒证;烦躁多言——热、实证。

　　(92、92、93、94、96、97、99、01真题)

　　(1) 谵语：神识不清，语无伦次，声高有力——热扰心神之实证，多见温病邪入心包或阳明腑实证，有血热、淤血、燥屎、痰凝的不同。

　　(2) 郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱——心气大伤，精神散乱之虚证。

　　(3) 夺气：言语轻迟低微，欲言不能复言——中气大虚。

　　(4) 语言蹇涩：风痰蒙蔽清窍，或风痰阻络;语言错乱：神明之乱，心病。

　　(5)

　　独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续;

　　错语：语言错乱，说后自知。

　　(6) 狂证：笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走——阳热实证，多见于痰火扰心或伤寒蓄血证。

　　C. 呼吸：外感邪气有余，呼吸气粗而快——热、实证;内伤正气不足，呼吸气微而慢——虚、寒证。久病肺肾之气欲绝，气粗而断续——假实证;温热病，热在心包，气微而昏沉——假虚证。

　　(1) 喘证：实喘——肺有实热，或痰饮内停;虚喘——肺、肾虚损，气失摄纳所致。

　　(2) 哮证——内有痰饮，复感外寒，束于肌表;或感受外邪，失于表散，束于肺经;或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷。

　　(3) 上气：肺气不得宣散，上逆与喉间，气道窒塞，呼吸急促。 (92真题)

　　①咳逆上气，兼见时时吐浊，但坐不得卧——痰饮内停胸膈;

　　②感喉咙不利——阴虚火旺，火逆上气;

　　③上气多兼身肿——外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布。

　　(4) 短气：呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。

　　①饮停胸中，则短气而渴，四肢历节痛，脉沉——实证;

　　②肺气不足，则体虚气短，小便不利;

　　③伤寒心腹胀满而短气——邪在里，实证;腹濡满而短气——邪在里，虚证。

　　(5) 少气(气微)：呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变——虚证。

　　D. 咳嗽

　　(1) 咳声

　　①紧闷——寒湿。如咳嗽声音重浊，兼见痰清稀白，鼻塞不通——外感风寒;咳而声低，痰多而易咳出——寒咳，或湿咳，或痰饮。

　　②清脆——燥热。如干咳无痰，或少有粘液——燥热或火热咳嗽。

　　③咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，喉咙干痛，鼻出热气——肺热;咳气不畅——肺气不宣。

　　④顿咳(百日咳)：阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，终止时作“鹭鸶叫声”——肺实，风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道。咳声继续片刻——风。

　　⑤白喉：咳声如犬吠——肺肾阴虚，火毒攻喉。

　　(2) 无力作咳，咳声低微，咳出白沫，兼有气促——肺虚。

　　(3) 夜间咳甚——肾水亏;天亮咳甚——脾虚，或寒湿在大肠。

　　E. 呕吐：呕(有声有物)、干呕(哕，有声无物)、吐(有物无声)——胃气上逆。

　　(1) 虚寒证：吐势徐缓，声音微弱，吐物呈清水痰涎;

　　实热证：吐势较猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦。

　　(2) ①霍乱：吐利并作;

　　②反胃：朝食暮吐——胃阳虚，或脾肾俱虚，不能消谷;

　　③水逆症：口干欲饮，饮后则呕——太阳蓄水证，或有痰饮;

　　④胸闷腹满，便秘不通——肠有燥屎，秽浊上犯;

　　⑤气郁之呕吐：胸闷胁痛——肝气犯胃;胃痈则呕吐脓汁。

　　F. 呃逆：唐以前称“哕”。属胃气上逆。

　　(1) 新病闻呃，其声有力——寒邪或热邪客于胃;

　　久病闻呃，其声低气短——胃气将绝之兆。

　　(2) 实热：呃声频频，连续有力，高亢而短;

　　①呃声低沉而长，音弱无力，良久一声;

　　②呃逆上冲，其声低怯而不能上达咽喉或时郑声——脾胃气衰，虚气上逆。

　　G. 嗳气：“噫”，胃气上逆。

　　(1) 气味酸腐，兼胸脘胀满——宿食不消，胃脘气滞;

　　(2) 声响亮，频频发作，得嗳与矢气则脘腹宽舒——肝气犯胃;

　　(3) 声低沉，无酸腐气味，纳谷不馨——脾胃虚弱，多见久病或老人;

　　(4) 寒气客于胃，以致胃气上逆——噫;汗吐下后，胃气不和，亦致噫气不除。

　　H. 太息：心有不平或性有所逆，闷愁时发出——肝气郁结。 (95真题)

　　I. 喷嚏：肺气上冲于鼻——外感风寒;若外邪郁表久日不愈，忽有喷嚏——佳兆。

　　J. 肠鸣：腹中漉漉作响。

　　(1) 声在脘部，如囊裹浆，振动有声——痰饮留聚于胃;

　　(2) 声在脘腹，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿加重——中虚肠胃不实;

　　(3) 腹中肠鸣如雷——风、寒、湿邪胜则脘腹痞满，大便濡泄;

　　(4) 脘腹疼痛，肢厥吐逆——寒甚。

　　2、 气味

　　A. 病体气味

　　(1) 口气：多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁。

　　酸——宿食;臭秽气——胃热;腐臭气——内有溃腐疡疮。

　　(2) 汗气腥膻：风湿热久蕴于皮肤，津液受到蒸变。

　　(3) 鼻出臭气，流涕经常不止——鼻渊证。

　　(4) 身臭：病体溃腐疡疮。

　　咳吐浊痰脓血，腥臭气——肺痈;大便臭秽——热，大便腥气——寒;小便黄赤浊臭——湿热;屁出酸臭——宿食停滞;妇人经带臭气——热，腥气——寒。

　　B. 病室气味

　　(1) 瘟疫开始，即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室。

　　(2) 腐臭气或尸臭气——脏腑败坏(危重);血腥气——失血证;尿臊味(氨味)——水肿病晚期;烂苹果(酮体气味)——消渴病(危重)。