2019临床执业助理医师血液系统考点串讲：合理输血_第2页

　　三、合理输血的原则

　　1.合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效治疗或预防时，才给予输血。

　　2.输血的目的 ：①增加血液的携氧能力；②纠正止血功能异常。

　　3.审慎作出输血决定 在作出输血决定之前，应根据患者病情进行谨慎评估

　　四、输血适应证

　　1.血液携氧能力低下

　　(1)急性失血：创伤、手术或内科及妇产科等某些疾病可导致急性失血。

　　急性失血导致血容量不足时，应首先补充足量的液体，包括晶体液和胶体液，尽快完全纠正血容量不足，必要时适当输血，输血目的是提高血液的携氧能力，首选悬浮红细胞。

　　1)根据循环失血量评估红细胞输注需求：

　　①血容量减少15%（成人约为750ml） 以下的，无需输血 ，除非患者原有贫血、严重的心脏或呼吸系统疾病，无力代偿;

　　②血容量减少15%～30%(成人约为750～1500ml)的，需要输注晶体液或胶体液，在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;

　　③血容量减少30%～40%(成人约为1500～~2000ml)的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞及血浆;

　　④血容量减少40%以上(成人>2000ml)的，输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞、血浆和血小板等其他成分。

　　输血

　　2)根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输注需求：

　　①Hb>100g/L，不必输血;

　　②Hb>70g/L，应考虑输注悬浮红细胞;

　　③Hb介于70～100g/L，根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高(如发热)以及年龄等因素决定。

　　【经典例题】对于失血量小于自身血容量20%的急性失血患者，应给予输注：

　　A.新鲜全血1个单位

　　B.新鲜冰冻血浆600ml

　　C.血小板1个治疗量

　　D.红细胞悬液2个单位

　　E.晶体液和胶体液，原则上不输血

　　『正确答案』E

　　『答案解析』血容量减少15%～30%(成人约为750～1500ml)的，需要输注晶体液或胶体液，原则上不需要输血。

　　(2)慢性贫血：应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。无明显缺氧症状的贫血患者，不应输血。

　　慢性贫血患者输注红细胞的适应证为：

　　①Hb＜60g/L，且伴有明显缺氧症状者；

　　②贫血严重，虽无缺氧症状，但需要手术的患者或待产妇。

　　(3)红细胞品种的选择：

　　在大多数情况下，可选择悬浮红细胞。但在以下情形宜选择洗涤红细胞：①患者体内存在血浆蛋白抗体，特别是抗-IgA;②患者具有输血后发生严重过敏反应的病史。

　　(4)剂量及用法：剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞(我国规定200ml全血制成的红细胞为1个单位)可提升Hb5g/L估算。对于慢性贫血患者的输血应注意两点：

　　①应根据患者缺氧症状的程度，参考Hb水平，确定红细胞输注剂量;②慢性贫血患者如果输注液体量过多或过快，容易引发心力衰竭，出现急性肺水肿

　　2.止血功能异常

　　(1)血小板数量减少或功能障碍。

　　1)血小板输注的适应证：①骨髓造血功能衰竭(因疾病、化疗或放疗所致)：血小板减少所致的活动性出血，是治疗性血小板输注的适应证。

　　血小板计数＞50×10 ⁹ /L，—般不需输注 ;

　　血小板计数＞10×10 ⁹ /L，尽快 输注血小板以防止颅内出血;

　　血小板计数(10～50)×109/L之间，可考虑输注。

　　②手术患者的预防性输注

　　血小板计数>100×109/L，一般不需输注;

　　血小板计数>50×109/L，应考虑输注;

　　血小板计数(50～100)×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

　　③血小板功能障碍。

　　④大量输血：当红细胞输注量大约相当于2倍血容量以上时，血小板计数可降至50×109/L以下。

　　⑤自身免疫性血小板减少症。

　　2)血小板输注的禁忌证：

　　①血栓性血小板减少性紫癜 ：除非患者发生出血且可能危及生命，否则禁止输注血小板，因为血小板输注可促进血栓形成，使病情恶化;

　　②肝素引起的血小板减少症：该病症是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重血栓形成，因此禁止输注血小板，因为会导致急性动脉血栓形成。

　　3)剂量及用法：每次输注血小板时，应足量输注。

　　(2)凝血因子异常：先天性凝血因子异常以血友病最为多见，我国以甲型血友病多见，其病因是先天性缺乏凝血因子Ⅷ。

　　1)FFP适应证：①血栓性血小板减少性紫癜 ;②单个凝血因子缺乏(仅适用于无浓缩或重组凝血因子制剂可用时);③多种凝血因子缺乏，如肝病患者获得性凝血功能障碍;④太量失血或输血引起的凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血;⑥抗凝血酶DI缺乏;⑦DIC消耗性低凝期。

　　2)FFP剂量及用法：首次剂量为(10～15)ml/kg体重，维持剂量为(5～10)ml/kg体重。

　　3)冷沉淀适应证：①遗传性或获得性纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品，用于治疗遗传性凝血因子(vW因子、因子Ⅷ、因子XⅢ)缺乏症。

　　4)冷沉淀剂量及用法：常用剂量为(2～3)单位/10kg体重。

　　五、血液保护的主要措施

　　(1)严格掌握输血适应证。

　　(2)减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。

　　(3)自体输血

　　1)储存式自体输血：术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。只要患者身体一般情况好，Hb>110g/L或Hct>0.33，行择期手术。

　　2)急性等容血液稀释：在麻醉后、发生大量出血的手术步骤开始前，抽取患者一定量自体血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。患者身体一般情况好，Hb≥110g/L(Hct≥0.33)，估计术中有大量失血，可考虑。

　　3)回收式自体输血：血液回收是指用血液回收装置，将非感染性手术和非恶性肿瘤手术患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。

　　【经典例题】男性，35岁。体重75kg。因陈旧性股骨干骨折入院手术治疗。查体：P85次/分，BP125/80mmHg，一般状况良好，心肺无异常。实验室检查：Hb130g/L。凝血功能检查结果正常，肝肾功能正常，如果手术中出血，下列输血方案中不首选的是

　　A.输注异体红细胞和新鲜冰冻血浆

　　B.术后回收式自身输血

　　C.术前贮存式自身输血

　　D.术中回购式的自身输血

　　E.急性等容血液稀释

　　『正确答案』A

　　『答案解析』此题中患者身体状况良好，做为首选的是自体输血，所以A选项异体不首选。

　　(4)血液保护药物的应用：主要有：①术前使用促红细胞生成素或维生素K;②预防性应用抗纤溶药(6-氨基己酸、抑肽酶);③重组因子Ⅶ激活物(rFⅦa)对于难治性、非外科手术所能控制、传统止血措施失败的大出血是一种选择。