2018临床助理医师女性生殖系统考点串讲：晚期产后出血

　　晚期产后出血

　　【定义】

　　晚期产后出血是指——分娩24小时后，在产褥期内发生子宫大量出血。以产后1～2周发病最常见 ，亦有迟至产后6周发病者。

　　【病因及临床表现】

　　1.胎盘、胎膜残留/蜕膜残留

　　多发生于产后10日左右 ，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化、形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。

　　临床表现为：血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量出血。

　　检查见子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

　　2.子宫胎盘附着面感染或复旧不全

　　子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化、血管变窄、阻塞。若胎盘附着面感染、复旧不全则引起出血。

　　多发生在产后2周左右 。表现为突然大量 阴道出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　3.剖宫产术后子宫伤口裂开　多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端 。主要原因有：

　　(1)切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足;术中止血不良形成局部血肿;局部感染组织坏死，致使切口不愈合;

　　(2)横切口选择过低或过高。

　　(3)缝合技术不当。

　　以上因素均可在肠线溶解脱落后，血窦重新开放而出血。多发生在术后2～3周，出现大量阴道出血，甚至出血性休克 。

　　4.其他

　　产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

　　【辅助检查】

　　1.血常规：了解贫血情况。

　　2.超声：了解子宫大小、宫腔有无残留物等。

　　3.病原菌和药物敏感实验：有助于抗生素选择。

　　4.血β-hCG：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

　　5.病理检查：宫腔刮出物及子宫切除标本送病理。

　　【处理】

　　1，少量或中等量阴道流血 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。

　　2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全——静脉通道输液、备血及准备手术条件下刮宫 ，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物送病理检查以确诊。

　　3.疑剖宫产子宫切口裂开——仅少量阴道流血也 应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情;多量阴道流血可行剖腹探查。

　　切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，行清创缝合及骼内动脉、子宫动脉结扎止血或行骼内动脉栓塞术。组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。

　　【例题】

　　产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

　　1.该患者应立即采取的处理措施不包括

　　A.行B超检查

　　B.建立静脉通道，补液、输血

　　C.行清宫术后止血

　　D.静滴缩宫素

　　E.静滴广谱抗生素预防感染

　　【答案】C

　　2.该患者最可能的出血原因是

　　A.胎盘附着面复旧不全

　　B.胎盘胎膜残留

　　C.胎盘附着面血栓脱落

　　D.继发性子宫收缩乏力

　　E.子宫切口裂开出血

　　【答案】E

　　3.该患者最有效的处理措施是

　　A.宫腔镜检查并止血

　　B.剖腹探查、清创缝合

　　C.剖腹探查、行子宫次全切除术

　　D.剖腹探查、行子宫全切除术

　　E.清宫术

　　【答案】C