2018临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点：类风湿关节炎

　　类风湿关节炎

　　【大纲】

　　(1)病因和发病机制

　　(2)临床表现

　　(3)影像学检查

　　(4)诊断与鉴别诊断

　　(5)治疗

　　自身免疫性疾病;

　　主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；

　　慢性、进行性、侵蚀性，导致劳动力丧失和致残。

　　一、病因和发病机制

　　1.病因：

　　(1)遗传易感性：HLA-DR4基因 。

　　(2)环境因素：感染因素可能有影响。

　　2.发病机制----免疫紊乱。

　　(1)CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。

　　(2)T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜发生慢性炎症;其中肿瘤坏死因子TNF-α 导致关节软骨和骨质破坏——关节畸形。

　　(3) B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体(如类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体），抗体与抗原结合,激活补体，诱发炎症。

　　(4)过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致关节炎。

　　二、临床表现

　　最多见于35～50岁，女多于男。

　　1.关节表现

　　表现多样，主要分为滑膜炎症(可逆)和关节结构破坏(不可逆)两个方面。

　　(1)晨僵：

　　受累关节静止一段时间后(尤其是晨起后)，开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。

　　持续时间≥1 小时者对RA的意义较大（对比：骨关节炎晨僵时间≤ 30分钟）。

　　(2)疼痛与压痛：

　　关节痛——首发症状。

　　对称性、持续性。

　　最常受累——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；

　　也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。

　　(3)关节肿：

　　关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致;

　　病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。

　　(4)关节畸形：晚期。

　　最常见——腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈”或“纽扣花”畸形。

　　重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。

　　“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。

　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。

　　2.关节外表现

　　(1)类风湿结节——最常见的关节外表现 。

　　不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现;

　　位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱。

　　质硬，无压痛，对称性分布。

　　【补充】关节外表现

　　类风湿结节——关节隆突部及受压部位的皮下。

　　几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。

　　(2)类风湿血管炎：皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎。

　　(3)肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。

　　(4)血液系统：贫血和血小板增多 。

　　【Felty综合征】

　　RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少 ，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。

　　(5)干燥综合征：30%～40%。

　　(6)其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见 。

　　三、实验室及影像学检查（大纲只有影像学，不够TANG）

　　1.实验室——重要!

　　(1)类风湿因子（RF）：70%（+）；

　　滴度多与疾病活动性和严重性相关;

　　【强调】

　　RF(-)不能排除RA;

　　RF(+)也不一定能够诊断RA。

　　(2)抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）——重要！

　　对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。

　　敏感性66%，特异性>95%。

　　抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。

　　(3)血沉、C反应蛋白：增高——活动性。

　　(4)血常规：轻中度贫血、血小板增高。

　　2.影像学检查

　　(1)关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。

　　早期：骨质疏松、软组织肿胀;

　　长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。

　　(2)手MRI：尤其增强MRI对早期诊断起重要辅助作用。

　　(3)关节穿刺及关节镜检查。

　　(4)肌肉骨骼超声技术

　　可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　1.诊断——欧洲及美国风湿病学会2010年修订

　　至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；

　　传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；

　　满足以下各项的总分至少6分。