2018临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点：脊柱关节炎

　　脊柱关节炎

　　大纲

　　(1)总论

　　(2)发病机制

　　(3)临床表现

　　(4)影像学检查

　　(5)诊断与鉴别诊断

　　(6)治疗

　　代表——强直性脊柱炎

　　以中轴关节 慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

　　一、病因和发病机制

　　HLA-B27基因 ;

　　沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

　　二、临床表现

　　男性多见，较女性严重，高峰年龄：20～30岁。

　　(1)疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵 等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。

　　特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻 ，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

　　约半数以下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。

　　附着点炎症 引起疼痛——表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

　　(2)强直——脊柱自下而上 发生：

　　先是腰椎前凸 消失，进而呈驼背 畸形、颈椎活动受限;

　　胸廓呼吸运动范围 可缩小。

　　晚期常伴有骨折。

　　(3)关节外症状：

　　眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。

　　2.体征

　　骶髂关节 压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限;

　　胸廓活动度减低（<2.5cm） ;

　　枕墙距异常(>0cm);

　　Schober试验阳性(<4cm);

　　“4”字试验阳性 提示骶髂关节病变。

　　【补充TANG】Schober试验

　　患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

　　【4”字试验】

　　患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。

　　【前后联系TANG】

　　髋关节结核

　　三、实验室和影像学检查

　　1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键 。

　　典型改变：骶髂关节骨质破坏 ，晚期脊柱“竹节样 ”变。

　　(1)X线：

　　骶髂关节X线;

　　脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。

　　敏感性较差 。

　　【骶髂关节X线分级】

　　正常-0级;

　　可疑-Ⅰ级;

　　轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-Ⅱ级;

　　明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄-Ⅲ级;

　　严重异常，完全性关节强直-Ⅳ级。

　　(2)骶髂关节MRI：分辨率高 。

　　MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T2加权压脂像上发现骨髓水肿 是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断 。

　　(3)CT：发现骶髂关节的骨侵蚀改变 ，但是不能显示早期病变，因此非早期患者可以使用。

　　【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免 使用(放射性)。

　　2.实验室检查：

　　RF(-)，90%患者HLA-B27（+） 。

　　活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(1)诊断——临床标准：

　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善 ，休息无改善;

　　②腰椎活动受限 ——额状面和矢状面;

　　③胸廓活动度 ——低于相应年龄、性别正常人。

　　(2)放射学标准：

　　双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。

　　符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS;

　　符合3项临床标准;或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。

　　2.鉴别诊断：

　　外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

　　五、治疗 ——目的：缓解症状、减慢病情进展。

　　1.非药物：

　　宣教——成功治疗的关键 。

　　鼓励坚持活动 ，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

　　2.药物治疗

　　(1)NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。 

　　(2)DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特 ，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效 。 

　　(3)肿瘤坏死因子拮抗剂：

　　可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳 。

　　(4)糖皮质激素——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

　　3.手术

　　适用：髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期 患者;

　　人工关节置换术、畸形矫正术。

　　【脊柱关节炎——总论】

　　以脊柱、关节和韧带炎症 为主要特征;

　　包括：强直性脊柱炎、反应性关节炎、炎性肠病关节炎、孤立性急性前葡萄膜炎、未分化脊柱关节炎。

　　【共同特征】

　　①与HLA-B27相关;②家族聚集性;③类风湿因子阴性 ;

　　④骶骼关节炎和脊柱炎;⑤寡关节炎(非对称性);

　　⑥附着点炎 ;⑦关节外表现(如眼、皮肤、泌尿生殖系统)。

　　肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位

　　【临床表现】

　　最常见——炎性腰背痛 。

　　年龄<40岁、隐袭起病、夜间重、休息后无减轻、但活动后好转 ——具有5个特点中至少4个。