2018临床执业助理医师风湿免疫性疾病考点：系统性红斑狼疮

　　系统性红斑狼疮(SLE)

　　【大纲】

　　(1)病因和发病机制

　　(2)临床表现

　　(3)免疫学检查

　　(4)诊断与鉴别诊断

　　(5)治疗

　　青年女性;

　　主要特点——多系统损害、多种自身抗体存在;

　　慢性、系统性、自身免疫性疾病;

　　病情缓解和急性发作交替发生。

　　(一)病因和发病机制

　　病因：遗传、雌激素、环境。

　　发病机制：自身免疫反应。自身抗体(详见后述)

　　抗双链DNA抗体——与狼疮肾炎密切相关;

　　抗血小板抗体、抗红细胞抗体——血小板减少、溶血性贫血;

　　抗SSA抗体——新生儿心脏传导阻滞;

　　抗心磷脂抗体——血栓形成、血小板减少、习惯性流产。

　　(二)临床表现——多而重要，需要耐心!

　　1.全身——疲倦、乏力、体重下降，约90%发热。

　　2.皮肤与黏膜——80%有皮肤损害，包括蝶形红斑(最具有特征性)、盘状红斑、甲周红斑、指端缺血等，光过敏、网状青斑、口腔溃疡、脱发、雷诺现象。

　　3.浆膜炎——半数以上有，包括胸膜炎、心包炎或腹膜炎。

　　4.关节和肌肉——关节痛和肌痛。

　　手指、腕、膝、踝关节，伴肿胀，骨破坏少见。

　　10%因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病，特点：可复性非侵蚀性关节半脱位。

　　小部分出现股骨头坏死。

　　5.肾脏——几乎所有患者都有病理变化!!

　　约3/4有临床表现。

　　尿毒症是常见死因之一。

　　6.心血管——

　　心包炎，但不会发生心包压塞;

　　可出现瓣膜赘生物——Libman-Sack 内膜炎;

　　心肌损害或冠状动脉受累;

　　严重者——心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡。

　　7.肺——胸腔积液，肺动脉高压和狼疮肺炎，包括间质性肺炎、弥漫性肺泡出血(DAH)，后者病情凶险，病死率高。

　　8.神经系统——神经精神狼疮。头痛、癫痫、性格改变、记忆力减退、认知障碍;重者脑血管意外、昏迷。

　　9.血液系统——血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少，10%为溶血性贫血。

　　10.抗磷脂抗体综合征——血栓形成、血小板减少、习惯性流产。

　　11.干燥综合征——约30%。

　　12.其他——(了解)

　　脾大;

　　转氨酶异常，可为自身免疫性肝炎;

　　累及平滑肌——呕吐、腹泻、尿潴留;

　　累及视神经，或导致视网膜血管炎;

　　无痛性淋巴结肿大(病理：淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎)。

　　【图片化小结】SLE——临床表现

　　(三)免疫学检查——特别重要!

　　抗血小板抗体、抗红细胞抗体——血小板减少、溶血性贫血;

　　抗双链DNA抗体——与狼疮肾炎密切相关(免疫复合物沉积在肾脏);

　　抗SSA抗体——经胎盘进入胎儿心脏——新生儿心脏传导阻滞;

　　抗心磷脂抗体——血栓形成、血小板减少、习惯性流产。

　　(四)诊断(标准)与鉴别诊断

　　【SLE分类标准】——美国风湿病学会，1997年

　　1.颊部红斑——两颧部位的固定红斑。

　　2.盘状红斑——片状，周边高起于皮肤，可有脱屑、色素脱失和萎缩。

　　3.光过敏——日光照射后出现皮疹，或原有皮疹加重。

　　4.口腔溃疡——口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

　　5.关节炎——关节疼痛或伴肿胀，但极少出现骨质破坏。

　　6.浆膜炎——胸膜炎或心包炎。

　　7.肾脏病变——尿蛋白(+++)或大于0.5g/24h，或出现管型尿。

　　8.神经病变——癫痫发作或精神病样表现，除外药物或代谢紊乱。

　　9.血液学疾病——溶血性贫血，或白细胞减少，或血小板减少。

　　10.免疫学异常——抗Sm抗体，或抗dsDNA抗体，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性中一项阳性)。

　　11.抗核抗体阳性。

　　符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。

　　【口诀速记】SLE诊断标准——8+3

　　8个症状：

　　脸上长斑口腔烂，

　　浆膜关节发了炎。

　　对光过敏得癫痫，

　　最严重是肾病变。

　　3组检查：

　　血液系统(减少)

　　抗核抗体

　　抗Sm/dsDNA/磷脂

　　所谓难点，是用来被攻克的!【TANG】

　　注意!

　　免疫学异常和高滴度抗核抗体阳性对诊断非常有意义;

　　一旦发现这些异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早诊断、及时治疗。

　　【鉴别诊断】

　　类风关、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少、原发性肾小球肾炎、原发性干燥综合征。

　　(五)治疗——控制疾病活动和维持缓解两个阶段。

　　1.一般治疗：

　　避免阳光直接照射，急性期应休息，积极控制感染，治疗并发症。

　　2.药物

　　(1)糖皮质激素：主要药物。

　　泼尼松，起始剂量0.5～1mg/(kg·d)，晨起顿服，3～4周后，每1～2周减少10%，缓慢减量;

　　减至<0.5mg/(kg·d)后，减药速度宜进一步减慢;

　　维持剂量尽量<10mg/d。

　　【激素冲击疗法】

　　甲泼尼龙500～1000mg，静滴，每天一次，连用3天为一疗程。

　　用于：急性爆发性危重SLE，如急进性肾衰竭、重症神经精神狼疮、严重溶血性贫血。

　　(2)免疫抑制剂

　　病情严重者需要激素和免疫抑制剂的联合治疗。

　　加用免疫抑制剂有利于更好的控制SLE活动，减少激素用量并减少SLE复发。

　　1)环磷酰胺：

　　口服。严重可静脉冲击。

　　2)吗替麦考酚酯：狼疮肾炎维持治疗阶段的首选!

　　3)硫唑嘌呤：中等度严重病例或维持治疗。

　　4)环孢素。

　　5)抗疟药：硫酸羟氯喹。基础用药!对皮疹、关节痛等轻型患者有效。

　　(3)生物制剂：新型药物。

　　美罗华——抗CD20单克隆抗体，直接清除外周血中的B淋巴细胞，减少抗体产生。

　　(4)其他：静注大剂量免疫球蛋白(IVIG)、血浆置换、人造血干细胞移植。

　　【实战演习】