2018临床助理执业医师运动系统考点：第三章下肢骨折

　　下肢骨折

　　1.股骨颈

　　2.股骨转子间

　　3.股骨干

　　4.胫骨平台

　　5.胫腓骨

　　【大纲要求】

　　第一节　股骨颈骨折

　　一、解剖

　　股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，平均127°(儿童>成年)。若颈干角变大，为髋外翻，变小为髋内翻。

　　股骨颈有向前的12°～15°角，称为前倾角(儿童较成人稍大)。在复位及人工关节置换时应注意此角的存在。

　　二、分类

　　1.按骨折线部位分类

　　2.按X线表现分类

　　(1)内收骨折：Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)>50°。

　　由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。

　　Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。

　　(2)外展骨折：Pauwels角<30°。由于骨折面接触多，剪力小，不容易再移位，属于稳定性骨折。

　　但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。

　　【记忆思路】“不怕外展怕内收”。

　　内收——大于50°——不稳定;

　　外展——小于30°——稳定。

　　【 Pauwels角快捷记忆】

　　内打我，不稳定，外小三。

　　3.按移位程度分类(Garden分型)【简单】。

　　(1)不完全骨折：骨的完整性保存，仅出现裂纹。

　　(2)完全骨折但无移位。

　　(3)完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触。

　　(4)完全移位的骨折。

　　三、临床表现

　　1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。

　　少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。

　　2.患肢出现外旋畸形，一般45～60°之间。

　　3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。

　　4.患肢缩短【难点&重点】

　　(1)Bryant三角：在平卧位，由髂前上棘向水平画垂线，再由大转子与髂前上棘的垂线画水平线，构成Bryant三角。

　　股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短;

　　(2)Nélaton线：在平卧位，由髂前上棘与坐骨结节之间画线，为Nélaton线。

　　正常：大转子在此线上;

　　股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nélaton线之上。

　　四、治疗

　　1.非手术疗法——特点：不进一步加重血供的破坏，股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。

　　(1)适应征：

　　稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折;

　　年龄过大、全身状况差者;

　　合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。

　　(2)方法：

　　穿防旋鞋，卧床6-8周。

　　3个月后，可逐渐扶双拐下地。

　　2.手术疗法

　　(1)手术指征：

　　①青少年;

　　②65岁以上老人股骨头下型骨折;

　　③有移位的和内收型(不怕外展怕内收)骨折;

　　④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。

　　(2)方法：

　　①闭合复位内固定; ②切开复位内固定; ③转子间截骨矫正力线; ④植骨或血管移植，重建或改善血循环; ⑤人工关节置换术。

　　第二节　股骨转子间骨折

　　一、分型——繁，但不太难。

　　Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位;

　　Ⅱ型：Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整;

　　Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折;

　　Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折;

　　Ⅴ型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。

　　股骨距——股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方

　　二、临床表现——转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。

　　检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。

　　X线——确诊。

　　鉴别诊断——重要!TANG

　　三、治疗

　　1.非手术——需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。

　　2.手术——切开复位内固定。

　　第三节　股骨干骨折

　　一、并发症——多见于股骨干下1/3骨折。

　　1.短缩畸形：

　　远折端——向后方移位;

　　近折端——向前上移位——股前、外、内的肌肉牵拉的合力。

　　2.损伤血管及神经：由于远折端向后移位，可能损伤腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。

　　二、治疗

　　1.非手术方法——适用于比较稳定的股骨干骨折。

　　(1) 儿童：手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持。较小的成角畸形及2cm以内的重叠是可以接受的。

　　3岁以下儿童：垂直悬吊皮肤牵引。

　　(2) 成人：胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引8～10周。

　　2.手术疗法

　　(1)手术指征：

　　①非手术治疗失败;②同一肢体或其他部位有多处骨折;

　　③伴有血管神经损伤;④老年人骨折不宜长期卧床者;

　　⑤陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合;

　　⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。

　　(2)手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。

　　第四节　胫骨平台骨折的分型与治疗

　　【补充】什么是胫骨平台?——胫骨上端与股骨下端接触的面。

　　胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。

　　【难点攻关】

　　1.单纯胫骨外髁劈裂骨折

　　2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折

　　3.单纯平台中央塌陷骨折

　　4.内侧平台骨折

　　5.胫骨内外髁骨折

　　6.胫骨平台骨折，同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折

　　分型与治疗【难!不得已，可放弃】