2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二十三章肛瘘

　　第二十三章 肛瘘

　　肛瘘(anal fistula)是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、外口、瘘管三部分组成。内口常为原发性，多位于直肠下部或肛管，大部分位于直肠与肛管交界齿线处的肛窦内，多为一个，大部分内口是原发的。而外口大部分是继发的，多位于肛周皮肤出，可以为一个或多个。肛瘘多是肛门直肠周围脓肿急性期过后破溃形成的后遗症，其临床主要见：肛门局部反复流脓、疼痛、潮湿瘙痒为特点，其往往病势绵长、经久不愈或间歇性反复发作。古人依据本病发病则脓血污水，不时淋漓而下，如破顶之屋，雨水时漏，因而形象地命名为“肛漏”，民间把这种从肛门周围皮肤上的外口流出脓血及粪便的则称为“老鼠偸粪”。

　　一、 病因

　　“肛漏”之名首见于清·《外科医案汇编》，中医认为肛痈遗后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成漏;亦有虚劳久咳，肺、脾、肾亏虚，以致湿热，邪乘于下郁久肉腐成脓，溃后成漏。《奇效良方》载“至于失治而成漏者，成漏而穿臀者，有穿肠成孔，粪从孔中出者，则是肛瘘。”

　　西医认为肛门直肠脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”，简称“瘘管性脓肿”，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关，称为“急性非肛腺性非瘘管性脓肿”，简称“非瘘管性脓肿”，较少见。

　　肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染所致，如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等所引起的肛瘘。直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠恶性肿瘤溃破也可形成瘘管。但都少见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。

　　二、病理

　　一般单纯性肛瘘有一个内口和一个外口组成。如果外口暂时封闭，引流不畅，则又发生红肿，再次形成脓肿，封闭的外口再次穿破或在他处形成另一外口。如此反复发作，病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，即形成复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。但是有的学者认为复杂性肛瘘不应以外口的多少来划分，而应以主要管道是否累及肛门直肠环或环以上者。这种肛瘘虽有一个外口和内口，但是位置较高、治疗比较复杂，所以应称为复杂性肛瘘

　　三、分类

　　肛瘘的分类方法很多，目前国内外现行的肛瘘分法多达20余种，而临床主要依以下两种。

　　1.管位置高低分类(1975年全国首届肛肠学术会议制定的分类标准 ) ①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。低位肛瘘又分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘管及瘘口).②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。高位肛瘘又分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

　　2.按瘘管与括约肌的关系 ①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿线附近，外口多在肛缘附近，为低位肛瘘。②经肛管括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。④肛管括约肌外型：最少见。仅占1%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠间隙脓肿的后果。瘘管会自阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入骨盆或直肠。这类肛瘘多因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

　　此外，除以上分法外，按瘘管的形态分为直瘘、弯瘘及蹄鉄型肛瘘直瘘常为低位肛瘘，蹄铁型肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致肛瘘。化脓性肛瘘一般多为大肠杆菌、葡萄球菌混合感染引起的肛门直肠周围脓肿破溃或切开后形成的肛瘘。特异性感染所致肛瘘，可见于结核杆菌感染而引起的肛门直肠周围脓肿破溃或切开形成。

　　四、临床表现及检查

　　瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘因瘘管位于括约肌外，不受括约肌限制，常有粪便及气体排出。由于分泌物刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。复杂性肛瘘和结核性肛瘘，日久不愈耗伤气血，出现消瘦、乏力、潮热盗汗等全身症状。

　　检查：1视诊：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，由于分泌物刺激，肛周皮肤常发红及增厚，甚者可见肛周湿疹。2.触诊：压之有少量脓液流出，低位肛瘘只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬条索，自外口通向肛管高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。

　　如肛管左右侧均有外口，因考虑为蹄铁型肛瘘。这是一种特殊性的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝到对侧，成为半环形，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延，蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部松弛，感染容易蔓延。

　　外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛瘘很有帮助：外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。根据Goodsall规律，在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近，一般为括约肌间瘘;距离肛缘越远，则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索状瘘管。

　　确定内口位置对于明确肛瘘诊断非常重要。①触诊法肛门指诊时在内口处有轻度压痛，有时可扪及硬结样内口及索样瘘管。肛门镜下有时可发现内口。②探针检查，探针检查的目的是弄清瘘管走行方向及内口位置，现将探针从外口探入，再沿瘘管走向慢慢地向肛门直肠部探入，另食指伸入肛内接应，若指尖在可疑内口处触及探针尖端，或在该处穿出，此处即为内口，如肛瘘弯曲，可将探针曲成与瘘管相似弯度，一般既能顺利探入内口。使用探针检查时必须轻柔避免强力，以免人为造成假道。③色素检查，其具体方法是：将色素溶液抽入注射器，接上输液器的塑料管，将塑料管从瘘管外口插入至瘘管全长的2/3深度为宜，同时用盐水纱布放入直肠，此时缓慢注入色素溶液，观察直肠内的纱布是否着色，判断有无内口，并注意纱布的着色位置，以判断内口所在。值得注意的是：如纱布无着色，也不能完全肯定就无内口。因瘘管弯曲或脓液阻塞内口等原因可使色素液不能进入直肠。临床上常用的染色剂有亚甲美蓝、龙胆紫等药液。④瘘道造影，用40%碘化油或12.5%的碘化钠溶液抽入注射器内，从瘘管外口缓慢注入瘘道中，同时用金属探针插入直肠以便定位。然后摄片以观察瘘道走行、深浅、有无分支以及与周围脏器的关系。此项检查一般用于高位复杂性肛瘘，瘘道走行不清楚或可能与邻近脏器相通者。⑤直肠腔内B超检查，可以明确内口的位置、瘘管的走行及其与括约肌的关系。

　　五、鉴别诊断

　　1.骶尾部畸胎瘤瘘 畸胎瘤瘘是胚胎发育异常所致的先天性疾病。畸胎瘤并发感染破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊断。小型无症状的畸胎瘤可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。X线摄片下可见骶骨与直肠之间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影。可见骨质或牙。

　　2.会阴阴道瘘 这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘘口流出，不与直肠相通，肛管直肠内无内口，常有外伤和尿道狭窄。

　　3.晚期肛管直肠癌 肛管直肠癌溃烂后可行成肛瘘，肿块坚硬，分泌物为脓血、恶臭，呈菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘鉴别。

　　4.骶尾部骨结核 骶尾部骨结核由皮肤破溃后，可形成久不收口的瘘道，有清稀脓液流出，具有发病缓慢，食欲不振，低热、盗汗、咳嗽及结核病的症状，X片可见骶尾部骨质损害或发现结核病灶。

　　5.肛门周围毛囊炎和疖肿 肛门周围毛囊炎和疖肿最初局部见红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈隆起状，数日后结节中央组织坏死而变软，发现黄白色的脓栓，脓栓脱落排出脓液后，炎症便逐渐消失而愈，有时感染扩散可形成瘘管，但病变浅表，不与肛门直肠相通。肛门直肠内无内口。

　　六 中医辨证分析

　　1.湿热下注型 肛周经常流脓液，液质稠厚，肛门胀痛，局部灼热。肛周有溃口，按之有条索状物通向肛内。舌红苔黄，脉弦滑。

　　2.正虚邪恋型 肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，瘘口时溃时愈，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内。伴神疲乏力。舌淡苔薄，脉濡。

　　3.阴液亏虚型 肛周溃口，外口凹陷，瘘道潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄，可伴有潮热、盗汗、心烦口干。舌红苔少，脉细数。

　　七 治疗

　　(一) 非手术疗法

　　1.中医辨证论治

　　(1)内治法

　　1)湿热下注型

　　治法：清热利湿、活血止痛

　　方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减 萆薢15g 薏仁20g黄柏10g 赤苓12g丹皮10g 泽泻10g 滑石15g 通草10g 苍术10g

　　2)正虚邪恋型

　　治法：托里透毒

　　方药：托里消毒饮加减 人参10g 当归10g白芍10g 白术10g银花10g茯苓10g白芷10g皂刺10g甘草10g 桔梗10g黄芪10g

　　3)阴液亏损型

　　治法：养阴清热

　　方药：青蒿鳖甲汤加减 青蒿10g 鳖甲15g 生地15g知母10g 丹皮10g

　　(2)外治法：主要通过局部熏洗、换药，促使肿痛消失，炎症吸收，使症状改善。

　　1)局部熏洗 ①蛤蟆草洗剂：蛤蟆草30g 马齿苋30g 朴硝30g生大黄15g冰片3g ②祛毒汤(《医宗金鉴》)：瓦松、马齿苋、生甘草各15g，川文蛤、川椒、苍术、防风、葱白、枳壳、侧柏叶各10g，焰硝30g

　　2)局部换药：局部红肿疼痛者，熏洗后可外敷如意金黄膏、玉露膏。

　　2.西医治疗 主要用于治疗肛瘘急性炎症期，尝使用针对革兰阴性杆菌的抗生素，多采用头孢类、青霉素类、磺胺类药物、四环素、庆大霉素、卡那霉素等。