2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十九章结、直肠癌

　　第十九章 结、直肠癌

　　一、结肠癌

　　(一)病因

　　(1)结肠腺瘤——尤其是绒毛状腺瘤，家族性腺瘤息肉病、溃疡性结肠炎。

　　(2)食物和致癌物质 ——常年食用高蛋白、高脂肪和低纤维食品。

　　(3)环境污染。

　　(4)遗传。

　　(二)病理——更多内容详见病理学。

　　肉眼：

　　①溃疡型——常见类型;

　　②肿块型——转移晚，预后好，多发于右半结肠;

　　③浸润型——累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左侧结肠。

　　④胶样型(新)——有大量黏液。

　　(三)临床表现

　　早期：排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替，或黏液血便。

　　其他：定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块。

　　晚期：肠梗阻，贫血、消瘦、乏力、低热。

　　不同部位的结肠癌有不同的临床特点(重要)：

　　生理作用 癌常见病理类型 临床特点

　　右半结肠 吸收水分及少量葡萄糖、电解质等，肠内容物主要为液体或半流体。 肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。 全身症状、贫血、腹部肿块。

　　左半结肠 分泌黏液润滑肠黏膜，肠内容物多为成形大便。 浸润型——低位肠梗阻。 肠梗阻、便秘、腹泻、便血。

　　右半结肠癌——全身症状、贫血、腹部肿块;

　　左半结肠癌——肠梗阻、便秘、腹泻、黏液血便。

　　(四)诊断——以下情况列为高危人群。

　　凡40岁以上，有：

　　①1级亲属结直肠癌史者;

　　②有癌症史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者;

　　③大便潜血(+)者;

　　④有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。

　　小口诀(TANG)

　　腹泻便秘粘血便，

　　精神创伤阑尾炎，

　　盆腔放疗也危险。

　　项目 在结肠癌诊断中的价值——TANG小结

　　①粪便潜血试验 普查筛检或早期诊断的线索;

　　②X线气钡灌肠对比造影 可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等，显示癌肿部位和范围;

　　③血清癌胚抗原(CEA) 手术效果的判断及术后复发的监测(60%高于正常)——而非诊断!

　　④超声、CT、MRI 有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况;

　　⑤纤维结肠镜 确诊，超声内镜还可判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移情况，有助于术前肿瘤分期。

　　(五)治疗——手术为主的个体化综合治疗。

　　1.术前准备 ——肠道准备

　　目的：使肠道空虚清洁，尽量减少肠腔内细菌数量，防止术后感染。

　　术前12～24小时：服用泻剂清空肠道(复方聚乙二醇电解质散);

　　术前一天：服用甲硝唑。

　　2.手术方法

　　(1)根治性手术：

　　切除癌肿所在肠袢+肠系膜+区域淋巴结。

　　(2)姑息性手术——结肠造口术。

　　可以是暂时性的，待病情好转可再行根治术;

　　也可是永久性的，用于伴有完全性肠梗阻、全身情况差不允许做根治性切除术者。

　　3.其他：化疗

　　奥沙利铂(或伊立替丁)、氟脲嘧啶、四氢叶酸钙