2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十七章急性肠梗阻

　　第十七章 急性肠梗阻

　　第一节 粘连性肠梗阻

　　一、病因

　　粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内束带形成导致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的20%~60%，死亡率为8%~10%。

　　1.先天性原因

　　较少见，多见于小儿，约占粘连性肠梗阻的5%。主要有两大类。①发育异常：如卵黄管退化不全，在脐与回肠之间形成粘连索带;肠旋转不良形成腹腔条索等;②胎粪性腹膜炎：是由于胚胎期发生肠穿孔，穿孔愈合后炎症吸收，腹腔内形成广泛粘连，继而出现梗阻症状。

　　2.后天性原因

　　其中由腹部手术后所致的占80%，以阑尾炎和妇科盆腔手术最多，其次为直结肠手术，再次为胃、胆道、脾等手术。肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制，因细菌感染，缺血，异物存留，机械及化学、物理性因素造成损害时，导致炎症反应，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白析出，而产生蛋白性粘连。尔后经巨噬细胞和内源纤溶系统将纤维蛋白清除，并由再生的内皮细胞覆盖创面而获得生理性修复。这一过程多发生在12~48h。此阶段的粘连容易分开，损伤较轻时多数会完全吸收而不形成粘连，浆膜面间质细胞可通过再生将创面修复。当损害严重时纤维蛋白基质被纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，创面无内皮细胞再生和覆盖，而产生纤维性粘连，这种粘连不易分开，容易发生肠梗阻。肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻，常见的诱因如下。

　　3.常见诱因

　　在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。这些诱因可导致肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;肠管因粘连牵扯扭折成锐角;粘连束带压迫肠管;肠襻套入粘连带构成环孔;或因肠襻以粘连处为支点发生扭转等。广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不完全性，而局限性粘连带往往容易引起肠扭转、内疝等闭襻性绞窄性肠梗阻。

　　二、临床表现和诊断

　　1.急性粘连性肠梗阻主要是机械性肠梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻;长期无症状突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，即应考虑是粘连带等引起的绞窄性梗阻。手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多发生在手术后3~4d，当肛门排气排便后，症状便自行消失。

　　2.粘连性肠梗阻与一般性肠梗阻共有的症状腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等表现无异，唯腹痛多发生在粘连病变附近，腹痛部位相对固定。腹部体征常于切口瘢痕附近出现腹部膨隆，胃肠型及蠕动波。并可闻及肠鸣音亢进或气过水声。有腹膜炎时可出现压痛反跳痛和腹肌紧张，有较多渗出时可出现移动性浊音阳性。晚期患者可出现感染、休克等全身表现。

　　3.患者多有腹部手术、创伤或感染等病史;阵发性腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气排便停止;检查腹部可见腹部膨隆，肠型和蠕动波，腹部有压痛，肠鸣音亢进或减弱、消失，可闻及气过水声或金属音;发展严重者胃肠减压出现咖啡色液;辅助检查主要包括腹部立位X线平片、腹部CT等，4~6h后可发现阶梯状气一液平面，肠管有不同程度的扩张。化验检查早期无明显改变，病情进一步发展可出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调;引起肠梗阻的明确病因常需术中探查结合病理结果得出。

　　4.术后肠梗阻分为早期和晚期。早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学肠梗阻证据的一种特殊类型机械性肠梗阻，既可由肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械性因素造成，占早期梗阻不足10%，也可因手术操作范围广、创伤重或已有粘连，剥离后肠浆膜层炎性渗出，肠襻相互粘着、即术后早期炎性肠梗阻，占早期肠梗阻90%以上。术后晚期粘连性肠梗阻是指相对“早期”而言的发生于腹部手术后的粘连性肠梗阻，长者可达数年。可常年存在轻度梗阻症状，也可突然起病。

　　三、治疗

　　粘连性肠梗阻主要的治疗是要区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连，相反地术后必然还要形成新的粘连，所以对单纯性肠梗阻，不完全性梗阻，特别是广泛性粘连者，一般选用非手术治疗。又如手术后早期发生的粘连性肠梗阻，多为新形成的纤维素性粘连，日后可部分或全部吸收，也多采用非手术治疗。如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。其关键是手术时机的把握，以及如何手术才能预防二次粘连。

　　1.非手术治疗

　　(1)一般治疗：胃肠减压、禁食、补液、纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱、抗感染、生长抑素及激素的使用，必要时输注血浆白蛋白及肠外营养支持。

　　(2)润肠通便，促进梗阻解除：肛管减压、低压肥皂水或液状石蜡灌肠、粘连缓冲汤(如复方大承气汤)胃管注入等，疗程不超过3d。

　　(3)减轻腹胀措施：应用生长抑素奥曲肽0.1mg，每8小时1次，加入液体中静滴，症状缓解后停药。

　　(4)抗菌药物应用：可能发展为绞窄性者，常规静脉应用针对革兰阴性菌和厌氧菌的药物，抑制肠道菌群生长，降低并发症和死亡率。

　　(5)胃管注入76%泛影葡胺60~100ml，并夹闭胃管2h，重复摄影观察。

　　2.手术治疗

　　(1)手术适应征：在动态观察的过程中应随时注意下列绞窄征象：①腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性，疼痛间隔缩短;②呕吐物或胃肠减压物呈血性;③腹部压痛明显，出现腹膜刺激征，腹胀不对称，且出现触痛的包块;④病情进展快，发热或休温不升，血压下降，出现休克表现，而且抗休克治疗改善不明显，肠鸣音由高变低或消失者;⑤腹腔穿刺抽出暗红色液体;⑥腹部平片出现气一液平而增加、固定不变的孤立胀大的肠襻、假肿瘤状阴影、肠管越来越扩张、腹透出现“沸腾现象”等。非手术治疗72h以上仍不见好转者，均应考虑手术治疗。

　　(2)手术时机：肠梗阻手术时机的把握非常重要，因此严格掌握手术治疗的指征、手术方式，懂得有关肠梗阻的手术操作技巧与要领是非常必要的。

　　四、术后处理

　　粘连较广泛和创面较大者术后予以生长抑素和置胃管持续胃肠减压，直至肠道功能完全恢复正常，术后24~48h闻及较弱肠鸣音和肛门排气后开始予以胃肠动力药、中成药及用直肠刺激等方法促进肠蠕动恢复正常。术后早期以静脉营养为主，补充钾、镁、钙等电解质，维持酸碱平衡，以避免体液因素引起腹胀，影响肠道功能的恢复。术中创面大的患者术后予以白蛋白、血浆等提高胶体渗压，输入白蛋白或血浆后立即推注呋塞米等药物利尿，利用渗透压压力差的泵吸作用减少腹腔渗出液。肠鸣音恢复正常后服用小陈气汤1周。