2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十三章急性胆囊炎

　　第十三章 急性胆囊炎

　　急性胆囊炎(acute cholecystitis)是指由于细菌侵袭胆囊壁或胆囊管阻塞而引起的胆囊炎症，是一种常见的胆道系统疾病，多由结石引发，非结石性急性胆囊炎仅占急性胆囊炎的4%~8%。急性胆囊炎因其特异性体征及影像学表现，检出率相对较高，但在治疗原则尤其是手术治疗的时机选择上仍存在诸多争议。

　　一、病因学

　　急性胆囊炎起病多与饮食、劳累、精神因素及创伤等诱因有关，常突然发病。根据病因分为结石性与非结石性急性胆囊炎两大类，其中非结石性胆囊炎由于诱因众多，诊断上较为复杂。

　　1.急性结石性胆囊炎

　　胆囊结石是引起急性胆囊炎的主要原因，占急性胆囊炎90%以上，且以中老年肥胖女性居多。急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊黏膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。上述临床病例都为胆囊急性穿孔至十二指肠的胆内瘘典型表现。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷伯杆菌和粪链球菌，厌氧菌占10%~15%，有时可高达45%。

　　2.急性非结石性胆囊炎

　　急性非结石性胆囊炎是指经影像学检查、手术及病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎。急性非结石性胆囊炎的诱因大致分为以下几点。

　　(1)胆囊血运障碍：急性非结石性胆囊炎都发生于严重创伤及大手术后。由于交感神经兴奋，胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，在老年患者往往有心脑血管疾病，动脉血管硬化，易发生血栓，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用血管活性药物也可造成胆囊血流灌注不足，导致胆囊缺血、坏死。

　　(2)胆汁淤积：术后禁食、使用镇痛药、腹腔感染等均可使胆囊排空障碍，致胆汁淤积，胆盐浓度增高，刺激胆囊发生急性炎症，另外妊娠妇女体内雌激素、黄体酮水平增高而造成胆囊排空障碍。

　　(3)胆色素负荷过重：严重创伤、后腹膜血肿的吸收及大量输血，加重胆囊负荷，使胆汁内胆色素沉积，胆汁黏稠度增加。

　　(4)同时输血使体内Ⅻ因子激活：胆囊血管因受Ⅻ因子依赖激活途径而受损，发生痉挛性改变，使胆囊缺血、坏死甚至穿孔。

　　(5)细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起为化学性炎症，后期因胆囊黏膜受损易继发细菌感染，细菌人侵途径主要是经胆道逆行人侵胆囊或经血液和淋巴途径进入胆囊，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进人胆囊，致胆囊形成化脓性感染。

　　二、临床表现与诊断

　　1.临床表现

　　(1)急性胆囊炎的症状主要有右上腹痛、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎引起右上腹痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但腹痛持续时间往往较长，深呼吸和改变体位常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹痛。有些病人会有恶心和呕吐，呕吐一般不剧烈。

　　(2)大多数病人伴有发热，体温通常在38.0~38. 5℃，高热和寒战不多见。少数病人由于结石压迫胆管或者感染导致肝功能损害引起黄疸，巩膜和皮肤轻度黄染。白细胞计数轻度增高，一般在(10.0~15. 0) X 109 /L。病变发展为胆囊坏疽、穿孔，导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状明显加重，可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加(超过20.0 X 109/L)。此时，局部体征右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常因合并其他全身病变而导致临床表现不典型。

　　(3)腹部查体右上腹部压痛，并腹肌紧张，发病初期约85%中上腹和右上腹阵发性绞痛，并右肩胛下区的放射痛，右上腹压痛和肌紧张。墨菲(Murphy)征(+)。约40%病人右上腹可触及肿大和触痛的胆囊。

　　2.诊断方法

　　诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。

　　(1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义;②以椭圆形及梨形胆囊多见;③以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下胆囊多见;④胆汁大多透声好，约占80%;⑤超声Murphy征呈阳性;⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。

　　(2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。周围粘连，则可见胆囊皱着变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。

　　(3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大，如为单纯的急性胆囊炎，出于经济及操作难度考虑可不予使用。