2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第九章肝性脑病

　　第九章 肝性脑病

　　(一)病因与发病机制

　　肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。(就是由肝的问题引起的脑子出毛病)其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分(占70%)肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见)，以及门体分流手术，小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。

　　1、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒。

　　氨在肠道主要是非离子型氨(NH3)存在的，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障;铵根离子无毒，两者可以相互转换，如果肠道的PH>6时，则游离的NH3进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要。

　　肝硬化的病人一定防止低钾性碱中毒。比如不能用肥皂水灌肠，因为肥皂水显碱性，变成游离的氨进入血脑屏障形成肝性脑病，可以用乳果糖灌肠，因为它呈酸性。影响氨中毒的因素：

　　1) 低钾性碱中毒;

　　2) 摄入过多含氮物质(所以绝对禁高蛋白饮食)或上消化道出血(这也是肝硬化病人担心消化道出血的原因，担心肝性脑病发生);

　　3) 低血容量与缺氧;

　　4) 便秘;

　　5) 感染;

　　6) 低血糖;

　　7) 镇静药、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。手术和麻醉增加肝，脑，肾的功能负担。

　　氨中毒中毒为什么能引起肝性脑病呢?那是因为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢!

　　甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜。

　　2、假性神经递质学说：

　　当假神经递质(β-羟酪胺和苯乙醇胺)被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质(去甲肾上腺素)时，则发生神经传导障碍。

　　3、氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了，而支链氨基酸减少了，出现不平衡，所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。

　　歌诀：肝性脑病好的少了(支链氨基酸减少了)，坏的多了(芳香氨基酸增多了)

　　(二)临床表现

　　1.一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常(最早出现的症状)，可有扑翼样震颤(特异性的症状)，亦称为肝震颤。

　　2.二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

　　3.三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常波形。

　　4.四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。