2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第二章食管癌

　　第二章 食管癌

　　【解剖生理概要】

　　食管上连咽部，约起于第6颈椎平面，下端在膈下与贲门相连接，长约25cm，门齿距食管起点约15cm。食管位于气管之后，但因气管的下端稍偏，故在气管分叉处食管的前面是左支气管。

　　食管分为颈、胸、腹三部，胸部食管为了便于描述，又分为上、中、下、三段。

　　食管有三处较为狭窄：一处在食管上端，有环咽肌围绕食管的入口;另一处在主动脉弓水平，有主动脉和左支气管横跨食管;最后一处在食管下端，即食管穿过膈的裂孑L处。这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变的好发区域。

　　食管有黏膜层、黏膜下层和肌层，但无浆膜层。食管的血液供应来自不同的动脉，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉部有支气管动脉的分支，较下部有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉间有交通支，但不丰富，尤其是主动脉弓以上的部位血液供应更差，故食管手术后的愈合较差。

　　胸导管起于腹主动脉右侧的乳糜池，向上经主动脉裂孑L进入胸腔的后纵隔，位于椎骨

　　和食管之间。胸导管接受膈以下所有器官和组织的淋巴液。左上肢、头和颈的左半以及胸

　　壁、纵隔器官、左肺和左膈的一部分淋巴液也流人胸导管。其他部分的淋巴液则流经右淋

　　巴管进入右锁骨下静脉。胸导管较粗，并接受乳糜，破裂时将损失血液中大量的血浆蛋白

　　等营养物质。

　　【概述】

　　食管癌发病年龄多在40岁以，男多于女。食管癌的病因可能与慢性刺激(患者有长期

　　饮烈性酒、吸烟、进食过快、吃过热及过硬食物的习惯)、口腔卫生不良、口腔清洁不佳或存在慢性疾病(如龋齿等)、化学性因素(粮食、饮水中亚硝胺含量高)、生物性因素、食物中缺少某些元素(食管癌高发区调查显示，饮水、食物中钼、锰、铁、氟、溴、氯、锌、钠、硒、磷、碘的含量低，维生素A、维生素8。维生素c等缺乏)、食管自身疾病(如食管白斑、瘢痕狭窄、食管憩室、贲门失弛症等)、遗传等多种致癌因素有关。

　　临床上将食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管又分为上、中、下三段，习惯上将腹部食管并入胸部下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。90%以上的食管癌属鳞状上皮细胞癌，其次是腺癌。食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚。

　　【临床表现】

　　1.早期食管癌早期无明显临床症状。进食时偶有梗噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼

　　感，食管内异物感。随病情进展，症状逐渐加重。

　　2.进展期 进行性吞咽困难是食管癌的典型症状。先是较硬的食物咽下缓慢，继而半流食，最后水和唾液也难以咽下。患者逐渐脱水、消瘦、无力。

　　3.晚期患者体重减轻、贫血、营养不良，最后呈现恶病质状态。癌肿侵犯食管外组织、器官，可出现声音嘶哑，持续性胸痛、背痛，呛咳及大呕血等。

　　【辅助检查】

　　1.食管吞钡X线检查早期食管癌表现为局部黏膜破坏，小的龛影或溃疡;中、晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻等。

　　2.食管镜检查 食管镜下更容易观察到早期食管黏膜病变，并可以钳取组织进行病理检截

　　3.食管拉网脱落细胞检查是我国首创的一种用于普查早期食管癌的检测方法。采用罩有咝网的气囊导管，经口腔插入胃内，然后注气膨胀，缓慢拉出。将黏附于丝网上的黏液或血性腋涂片，查找癌细胞。

　　4.其他CT检查可判断病变有无扩展与转移。

　　【治疗要点】

　　眼据病程长短、病变性质，可采用手术治疗、放射治疗、化学药物治疗或综合治疗。

　　1.手术治疗是治疗食管癌的首选方法。手术原则是切除癌肿和上下5cm范围内的食

　　管及所属区域的淋巴结，然后将胃体提升至胸腔或颈部与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食l管吻合。

　　(1)根治|生手术：适用于早期病例，可彻底切除肿瘤，用胃、结肠或空肠做食管重建术。

　　(2)非根治性手术：适用于中、晚期食管癌，可达到切除肿瘤、清除淋巴结、解除梗阻、改善营养l、延长生存期的目的。

　　(3)减症手术：晚期不能彻底切除肿瘤的病例，可采用食管腔内置管或食管腔内放置钛合睑支架术、胃造瘘术、食管胃转流术或食管结肠吻合术等。达到改善营养、延长生命的目的。

　　2.放射疗法和化学药物治疗适用于术前、术后辅助治疗及晚期患者缓解症状或缓解

　　病情进展。

　　【护理措施】

　　1.术前护理

　　(1)营养支持：术前评估患者营养状况，指导患者进高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半吭食，纠正低蛋白血症。对不能进流食而营养状况差的患者，采取静脉高营养疗法，或空肠造瘘进食，以改善全身状况。 .

　　(2)口腔护理

　　(1)不能进食的患者每日用淡盐水等含漱液漱口数次。

　　(2)餐后或呕吐后，给予漱口或口腔清洁。

　　(3)积极治疗口腔慢性病灶。

　　(3)呼吸道准备：术前严格戒烟2周，对于患有慢性支气管炎、肺气肿的患者，应用抗菌药物、支气管扩张剂，改善肺功能。术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练，以利于桐后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。

　　(4)胃肠道准备

　　(1)口服抗菌药物溶液：达到局部消炎抗感染作用。

　　(2)术前3天改流质饮食，术前1天禁食。

　　(3)对梗阻明显者冲洗食管，用庆大霉素、甲硝唑加生理盐水100ml经鼻胃管冲洗，以减轻梗阻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。

　　4)结肠代食管手术患者，术前3～5天口服新霉素、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。

　　5)术前放置胃管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。

　　(5)心理护理：对于早、中期的患者，解释手术治疗的意义、效果，使其接受手术治疗;晚期的患者在接受综合治疗的基础上，共同商讨解决进食的方法。

　　2.术后护理

　　(1)饮食护理：食管与胃或肠管的吻合术，由于食管血供差，以及受胸膜腔负压的影响，术后进食时间晚于腹腔内的胃、肠吻合术。一般要禁食4～6天以上。停止胃肠减压24小

　　时后，如无异常，先进流质饮食，进食量逐13增加。一般术后第8～1 0天起进半流食。2～3周后患者无不适可进普通饮食，但短期内仍要遵守少食多餐的原则，防止进食过多、速度过快，避免坚硬食物、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。食管、胃吻合术后的患者，可能会出现进食后胸闷、气短，应告知患者与胸腔胃进食后扩张压迫肺有关，建议患者少食多餐，l～2个月后此症状多可减轻。食管癌术后出现胃液反流者较多，所以应避免餐后马上卧床睡眠。

　　(2)病情观察：胸腔胃或肠管对心肺功能有一定影响，应观察血压、脉搏、心率、呼吸。

　　(3)闭式胸腔引流的护理：术后监测引流量，有无活动性出血、乳糜胸和吻合口瘘的发生，并认真记录。

　　(4)维持水、电解质平衡;由于患者术前存在不同程度的进食障碍，术后5～7天内不能进食，所以术后应及时补充水、电解质。

　　(5)胃肠减压护理：食管癌术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。术后胃管应妥善固定，防止脱出，保证持续减压。经常挤压胃管，防止管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗，但不要强行加压。胃管脱出后不应再盲目插入，以免戳穿吻合部位，造成吻合口瘘。术后胃管放置2～4天，待肛门排气后去除。

　　(6)呼吸道护理：食管癌术后易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。应密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。气管插管拔除前随时吸痰，保持气道通畅。术后第l日，每1～2小时鼓励患者深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促进肺膨胀。对于痰多、咳嗽无力的患者，出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。

　　(7)并发症的预防与护理

　　1)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。发生的原因主要与手术技巧有

　　关，其次是吻合口周围感染、低蛋白血症、进食不当等。吻合口瘘发生后患者表现为呼吸困难、胸腔积气、积液、恶寒、高热，严重时发生休克。吻合口瘘多发生在术后5～10天。术后注意以下几方面的治疗与护理：①矫正低蛋白血症;②保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力;③加强患者饮食的护理与监控。吻合口瘘发生后，应立即禁饮食，行闭式胸腔引流，抗感染治疗及营养支持疗法。

　　2)乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～8周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多。恢复进食后，乳糜液漏出增多，大量胸腔内，可压迫肺及纵隔并向健侧移位。患者表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。乳糜液95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，如未及时治疗， 时期内造成全身消耗、衰竭死亡。因此应密切观察有无上述症状，若诊断成立，即置胸 引流，及时排除胸腔内乳糜液，促使肺膨胀。可用2.5kPa负压持续吸引，有利于胸膜形连，同时采用静脉营养支持治疗，一般行胸导管结扎术。

　　肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制患者呼吸、咳嗽等因素，术后

　　肺不张、肺内感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染;术后加强呼吸道管

　　背、协助患者有效咳痰。

　　放疗、化疗护理向患者解释治疗目的。放疗2～3周时易出现放射性食管炎，表现为

　　灼痛。此时患者应避免进二F、硬食物，以免发生食管穿孔。放疗期间因病变部位水肿使

　　难加重，应预先向患者做好解释工作。化疗患者常出现恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等反

　　鼓励患者坚持完成化疗，并采取降低副作用的措施。

　　胃造瘘患者的护理对于食管癌后期出现食管完全阻塞，而又不能手术切除癌肿的患

　　施胃造瘘术是解决进食简单、有效的方法。胃造瘘术：在腹部切口，进入腹腔后切开胃前

　　人一根橡胶管。手术72小时后，胃与腹壁的腹膜开始粘连，即可由导管小心灌食。灌

　　法和注意事项如下：

　　1)饮食准备：患者及家属学会选择合适的食物及配制方法。通常一天需要2000～

　　ml流质饮食，每3—4小时灌一次，每次300—500ml，可灌入牛奶、蛋花、果汁、米

　　末汤等。备用的饮食存放在冰箱内，灌食前取出，放在热水中加热到与体温相同的

　　2)用物准备及灌食的环境：治疗盘上放置灌食物品，包括灌食器、温水、导管、纱布、橡皮

　　患者取半卧位。如果患者不能适应这种摄食方式，可用屏风围挡。灌食前评估患者肠蠕

　　，以便决定灌人量。

　　3)灌食操作

　　将导管一端接在瘘口内的管子上，另一端连接灌食器。

　　将食物放入灌食器，借重力作用使食物缓慢流人胃内，进食过程中需防止气体进入

　　借助灌食器的高度或卡压管子来调节进食的流速，速度勿过快，每次勿灌食过多。

　　灌完后用20～30ml温水冲洗导管以免残留食物，凝固阻塞，并能保持管内清洁，减少细

　　.O

　　)取下灌食器，将瘘口内管子折曲，纱布包裹，用橡皮筋绑紧，再适当固定在腹壁上。

　　4)胃造瘘管处理：灌食初期胃造瘘管可数天更换一次，管子只要求清洁，不需无菌。几

　　胡后也可以拔去管子，在灌食前插入导管即可。

　　5)胃造瘘口周围皮肤护理：每次灌食后用温水拭净皮肤，必要时在瘘口周围涂氧化锌软

　　减少胃液对皮肤的刺激。

　　健康教育】

　　饮食术后患者注意饮食成分调配，每天摄取一些高营养饮食，保持身体处于良好的

　　吠态。

　　2.复诊告诉患者术后进干硬食物时可能会出现轻微梗噎症状，与吻合口扩张程度差有

　　如进半流食仍有下咽困难，应及时复诊。

　　3。加强口腔卫生护理结肠代食管的患者可能嗅到粪便气味，该症状与结肠逆蠕动有

　　关，一般半年后可逐渐缓解。

　　4.术后反流症状严重者，睡眠时最好取半卧位，并服用减少胃酸分泌的药物。

　　5.定期复查，坚持继续治疗。

　　【病因病理】

　　1.病因 尚不完全清楚，目前认为可能与地域环境及饮食生活因素(如长期食腌制、熏、烤食品)、遗传、幽门螺杆菌感染等有关。此外，胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎可发生癌变。

　　2.病理胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，发生在胃体者较少。癌肿可直接侵入腹壁、邻近器官及组织;淋巴转移是最主要的转移途径;血行转移发生于晚期，最常见的是肝转移，其次为肺、胰、肾、骨骼。

　　【临床表现】

　　早期胃癌多无明显症状，部分患者可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等，无特异性。病情进展时，常有上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、乏力、消瘦等症状。贲门部癌可有胸骨后疼痛和进行性梗噎感;幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现;肿瘤溃破后可有呕血和黑便。晚期胃癌患者可出现消瘦、贫血、营养不良，甚至恶病质等表现。

　　【辅助检查】

　　1.胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。可直接观察病变的部位和范围，并可直接取

　　病变组织做病理学检查。

　　2.X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变。

　　3.大便隐血试验 胃癌患者常呈持续阳性。

　　4.胃液游离酸测定 胃癌患者多显示酸缺乏或减少。

　　【治疗要点】

　　手术治疗是首选的方法，术后辅以化疗、放疗及免疫治疗等可提高疗效。

　　【护理措施】

　　1.心理护理消除患者顾虑，提高患者对治疗的信心，使之积极配合治疗和护理。

　　2.营养护理支持给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化饮食，不能进食或禁食者，静脉补充机体所需的营养，必要时可实施全胃肠外营养。

　　第三节原发性肝癌

　　肝肿瘤分为良性和恶性两种。良性肿瘤较少见，主要有血管瘤，腺瘤等。恶性肿瘤常见的是肝癌，它又分为原发性和继发性(转移性)两种，继发性肝癌多由结肠癌、直肠癌、肺癌或其他部位恶性肿瘤转移而来。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区多见，发病年龄多在40～60岁，男多于女。本节重点介绍原发性肝癌。

　　【病因病理】

　　1.病因原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能与以下因素有关：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系;②病毒性肝炎：肝癌患者常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型3种;③黄曲霉毒塞：肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其他地区;④其他：如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。

　　2.病理原发性肝癌按病理形态可分3型：结节型、巨块型和弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。按组织学类型，原发性肝癌可分为3类：肝细胞型、胆管细胞型l和两者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型(约占91.5%)。原发性肝癌的转移途径有：①血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等;②淋巴转移;③直接蔓延;④腹腔种植性转移。

　　【临床表现】

　　原发性肝癌早期缺乏典型症状。随着病情的发展，肝癌常见的临床表现有：

　　1.肝区疼痛半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后加重。疼痛主要是由于肿瘤生长致肝包膜张力增加所致。当癌肿位于肝右叶顶部累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部;当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有腹膜刺激征表现。

　　2.肝大为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。

　　3.全身和消化道症状早期常不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分患者可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现，部分患者可发生上消化道大出血、肝性脑病等。

　　此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。

　　原发性肝癌的并发症，主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。

　　【辅助检查】

　　肝癌早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，病情大多已进入中、晚期。要做到早期发现、早期治疗，必须借助以下辅助检查。

　　1.定性

　　(1)血清甲胎蛋白(AFP)测定：AFP测定是原发性肝癌普查、诊断及治疗后随诊的重要方法。诊断正确率可达80%，诊断标准为AFP≥400n9/ml。但应排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。少数原发性肝癌患者AFP不升高，继发性肝癌多不升高。

　　(2)血液酶学检查：血清中 谷氨酸转肽酶、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、同工酶等均可增高，但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

　　2.定位

　　(1)B型超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓，能发现直径2cm或更小的病变，其诊断符合率可达80%，并可用作高发人群中的普查工具。它具有操作简便、无痛苦和在短期内可以重复检查等优点，是目前肝癌重要的非侵人性检查方法。

　　(2)CT：具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率达90%以上，可检出直径约1.0cm的

　　早期肝脏占位病变。

　　(3)磁共振成像(MRI)：诊断价值与CT相仿。对良、恶性肝内占位性病变，特别是肝血管瘤的鉴别优于CT。且无须增强，即可显示肝静脉和门静脉的分支。

　　(4)放射陛核素肝扫描：肝癌诊断的阳性符合率为85%～90%，但对于直径<3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来。

　　(5)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm，对<2cm的小肝癌其阳性率可达90%，是目前对小肝癌定位诊断的各种检查方法中最优者。

　　(6)肝穿刺针吸细胞学检查：有确定诊断意义，目前多采用在B超导引下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但可导致出血、肿瘤破裂和针道转移等。

　　对经过各种检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的患者，必要时应做剖腹探查。