2017年临床助理医师考试复习笔记_病理学：第五章心血管系统疾病

　　第五章 心血管系统疾病

　　动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS) 一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。

　　病变特征：脂质沉积于动脉内膜→灶性纤维性增厚+粥样物→动脉壁变硬→管腔狭窄

　　病理变化

　　1.早期病变——脂纹(fatty streak) 肉眼: 动脉内膜面稍隆起的黄色斑点或条纹

　　光镜: 内皮下大量泡沫细胞聚基+SMC+ 细胞外基质 泡沫细胞：圆形，体积较大，胞浆内大量小空泡

　　结局: 病因消除可完全消退，属可逆性变化

　　2.纤维斑块(fibrous plaque)

　　肉眼:内膜面淡黄/灰黄色不规则隆起的斑块：胶原纤维↑+玻璃样变，直径0.3～1.5cm，瓷白色蜡烛油样。

　　光镜: 表层(纤维帽)：大量胶原纤维+SMC+ 细胞外基质 下层: 泡沫细胞+SMC+脂质+炎细胞

　　3. 粥样斑块(atheromatous plaque)——粥瘤(atheroma) 肉眼：黄色斑块+多量黄色粥糜样物

　　光镜: 玻璃样变性的纤维帽 大量粉红无定形坏死物质+胆固醇结晶+钙化 ±中膜萎缩

　　底/周边部：肉芽组织+泡沫细胞+淋巴细胞浸润 ±外膜毛细血管新生+结缔组织 + L、浆细胞浸润

　　4. 复合性病变: ①斑块内出血：新生血管破裂→血肿→狭窄、堵塞

　　②斑块破裂：粥瘤性溃疡→栓子→栓塞 ③血栓形成：内皮细胞损伤+ 粥瘤性溃疡→血栓

　　④钙化：纤维帽及粥瘤灶钙盐沉着 ⑤动脉瘤形成：动脉管壁局限性扩张→动脉瘤

　　冠状A粥样硬化症: 部位：左冠状A前降支>右主干>左旋支、左主干 >后降支。病变呈节段性受累。

　　病变：斑块性病变，心壁侧，呈新月形，管腔呈偏心性狭窄。

　　冠状A性心脏病(CHD)：冠状A狭窄等变化所致的缺血性心脏病。病因：冠状A粥样硬化

　　主要临床表现

　　(一)心绞痛: 类型： 1.稳定型劳累性心绞痛 2.不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛

　　(二)心肌梗死 病因： 1.冠状动脉血栓形成 2.冠状动脉痉挛 3. 冠状动脉粥样斑块内出血 4.心脏负荷过重 5.出血、休克

　　1.类型 (1)心内膜下心肌梗死(薄层梗死)： 部位：心室壁心内膜下心肌1/3

　　病变：多发性、小灶性坏死，分布左心室四周，厚度不 及心肌的一半。

　　(2)透壁性心肌梗死(区域性心肌梗死) 病变：累及心室壁全层或深达室壁2/3以上

　　部位：与闭塞的冠状A支供血区一致 病灶：较大，2.5 cm

　　常见的梗死好发部位: 最常见--左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌

　　其次是右冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，并可累及窦房结

　　再次为左旋支供血区：左室侧壁、膈面及左房，并可累及房室结

　　2.病理变化：

　　(1)发展过程: ①梗死<6h：肉眼无变化。 ②梗死>6h：坏死灶心肌呈苍白色

　　③梗死8～9h后：呈土黄色。光镜：心肌早期凝固性坏死+间质水肿+出血 + 少量嗜中性粒细胞浸润

　　④梗死4天后：充血出血带。光镜：带内血管充血、出血+ 嗜中性粒细胞浸润↑。心肌细胞肿胀、空泡变→核溶解消失→肌纤维呈空管状

　　⑤梗死1~2周后：边缘区出现肉芽组织 ⑥梗死2～8周：梗死灶机化及瘢痕形成

　　3.合并症

　　(1)心脏破裂 部位：左心室前壁1/3处 时间：MI 1周内(1～3天多见)

　　表现： 血液→心包腔→心脏压塞→猝死

　　室间隔破裂→左心室血→右心室→ 急性右心室功能不全

　　左心室乳头肌断裂→急性左心衰

　　(2)室壁瘤 时间：发于纤维化愈合期/心肌梗死的急性期 部位：左心室前壁近心尖处

　　病变：梗死心肌或瘢痕组织→局限性向外膨隆→可继发附壁血栓,心律紊乱及左心衰竭。

　　(3)附壁血栓形成

　　(4)其他：心源性休克:大面积左室MI→心排血量骤减所致

　　心律失常:传导系统受累+MI→电生理紊乱 ±急性左心室衰竭: 心脏收缩失调

　　高血压(Hypertention)以体循环动脉血压持续高于正常水平为主要表现的疾病。高血压是一种体征

　　原发性高血压: 是一种原因未明的，以体循环动脉血压↑为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变及相应的临床表现，旧称高血压病。

　　【诊断标准】: 成人收缩压≥140mmHg(18.4kPa) 和/或舒张压≥90 mmHg(12.0kPa)

　　【病变特点】：全身细动脉硬化(基本病变)→ 心、脑、肾及眼底病变→相应临床表现

　　类型和病理变化

　　1. 缓进型高血压：良性高血压 多见(95%)，中、老年人为多，病程长，进展缓。

　　【病理变化】 (1) 第一期(机能紊乱期)

　　【基本改变】： ±全身细小动脉间歇性痉挛，伴高级神经功能失调 ±无器质性病变(血管及心、脑、肾、眼底)

　　【临床表现】：无明显症状，仅有血压↑，常有波动, 可有头昏、头痛。

　　(2) 第二期(动脉病变期) &细动脉硬化：主要特征病变

　　部位：肾入球A和视网膜A-最常见 病变：细A壁玻璃样变(透明变性)

　　镜检：细A管腔变小，内皮下间隙区→均质状, 红染无结构玻璃样物，管壁增厚。

　　肌型小动脉硬化： 部位：肾小叶间A、弓型A、脑的小A

　　病变：内膜胶原及弹性纤维↑ 中膜平滑肌细胞增生、肥大 血管壁增厚、管腔狭窄

　　(3) 第三期(内脏病变期) 心脏→高血压性心脏病 代偿：心脏向心性肥大 失代偿：离心性肥大

　　肾脏： 原发性颗粒性固缩肾

　　【病理变化】 肉眼： ±双侧肾体积减小，重量减轻<100g，质地变硬 表面均匀弥漫细颗粒状

　　切面肾皮质变薄、 肾盂周围脂肪组织增生

　　镜下： 入球A玻璃样变+肌型小A硬化 ±肾小球纤维化和玻璃样变、肾小管萎缩、消失

　　间质：纤维结缔组织增生+ 淋巴细胞浸润

　　脑病变：脑血管硬化 【高血压脑病】：脑血管硬化及痉挛→脑水肿→中枢神经功能障碍

　　【主要表现】 颅内压升高、头痛、呕吐及视物障碍等，重者意识障碍、抽搐等，病情危重，如不及时救治易引起死亡，称之为高血压危象

　　【脑软化】 表现：多发、微小梗死灶 结局：无严重后果。坏死组织被吸收→胶质瘢痕修复

　　【脑出血】：最严重、致命并发症

　　结局：小血肿→吸收，胶质瘢痕修复 中等出血→胶质瘢痕包裹→血肿或液化囊腔

　　视网膜病变： 病变：视网膜中央A发生细小A硬化 眼底血管迂曲，反光增强、动静脉交叉处

　　静脉受压;视乳头水肿，视网膜渗出、出血 表现：视力↓