2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十八章子宫脱垂

　　第十八章 子宫脱垂

　　概述

　　子宫位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直肠，下方连接阴道。由于骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托，子宫两侧及后方又有韧带与骨盆壁相连，站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈90℃-100℃交角。即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，子宫不致沿阴道方向下垂。

　　当女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位，临床上分别称子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阻道后壁脱垂。

　　女性生殖器官因损伤而与其相邻的泌尿道或肠道相通时，形成尿瘘或粪瘘。

　　第一节 阴道脱垂

　　一、阴道前壁脱垂

　　阴道前壁脱垂伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出为主。阴道前壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道后壁脱垂。

　　【病因】

　　膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持，阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接，且与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩时上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及与其紧连的阴道前壁上2/3段即可向下膨出，形成膀胱膨出。

　　阴道前壁膨出程度分3度:膨出的膀胱随同阴道前壁仍位于阴道内，称Ⅰ度膨出。膨出部暴露于阴道口外，称Ⅱ度膨出;阴道前壁完全膨出于阴道口外，称Ⅲ度膨出。

　　【临床表现】

　　轻者无明显症状。重者自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，实为膨出的阴道前壁。长久站立、激烈活动后或加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。

　　若膀胱膨出合并尿道膨出、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁。

　　诊断

　　预防

　　处理

　　无症状的轻度患者不需治疗。

　　有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状，需日间放置、夜间取出，以免因异物长期压迫引起尿瘘、粪瘘。

　　自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术。

　　二、阴道后壁脱垂

　　阴道后壁脱垂伴有直肠膨出。阴道后壁脱垂可以单独存在，也常合并阴道前壁脱垂。

　　【临床表现】

　　轻者多无不适。

　　重者自觉下坠、腰痛及排便困难。

　　【诊断】

　　检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。

　　患者多伴有陈旧性会阴撕裂。

　　【治疗】

　　重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁及会阴修补术。