2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考：第十四章女性生殖器官肿瘤

第十四章 女性生殖器官肿瘤

　　第一节子宫内膜癌

　　子宫内膜癌，是妇科常见的恶性肿瘤，为女性生殖器三大恶性肿瘤之一。

　　病因学

　　子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，可能与下列因素有关：

　　一、长期持续的雌激素刺激 ：子宫内膜在雌激素的长期持续刺激、又无孕激素拮抗，可发生子宫内膜增生及癌变。

　　(1)内源性雌激素：临床上常见的无排卵性疾病(无排卵性功血及多囊卵巢综合征)表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。分泌雌激素的卵巢肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。

　　二、体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产是内膜癌的高危因素，为 子宫内膜癌综合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。

　　• 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

　　• 高血压：内膜癌伴高血压者较多。

　　• 不孕或不育以及绝经迟的妇女。

　　三、遗传因素：约20%内膜癌患者有家族史。

　　根据临床资料与流行病学研究结果，子宫内膜癌的发生机制可以分为两类：雌激素依赖型和非雌激素依赖型。前者分化较好，预后良好，多发生于年轻女性;后者分化差，常见于年老、体瘦妇女。

　　病理改变

　　一、巨检：病变多见 于宫底内膜，以子宫两角附近居多。可分为弥漫型与局限型。

　　(一)弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。癌状常呈菜花样，从内膜表层长出并凸向宫腔内，充满宫腔申出并托出与宫口外，癌组织成灰白或淡黄色，表现有出血、坏死甚至还可以溃疡的形成。

　　(二)局限型：较少见。癌肿的范围局限，仅累及一部分子宫内膜，外观则与弥漫型相同。

　　二、显微镜检 介绍5种类型：

　　(1)腺癌：约占80%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。

　　根据分化程度癌组织分3级：I级(高分化腺癌)，II级(中分化腺癌)，III级(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮。

　　(3)浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移。常见于年老的晚期患者。

　　(4)透明细胞癌：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的 鞋钉状细胞， 表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。恶性程度较高，易早期转移。

　　(5)腺鳞癌：含有腺癌和鳞癌两种成分。

　　转移途径：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宫内膜蔓延生长上至输卵管，下至宫颈管及阴道。经肌层浸润至浆膜面而延至输卵管、卵巢。广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫凹陷及大网膜。

　　2.淋巴转移：为内膜癌的主要转移途径，按淋巴管的途径转移。转移途径与癌灶生长部位有关，向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫颈受累时与宫颈癌的淋巴转移途径相同(宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结)。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。

　　3.血行转移：见于晚期癌。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

　　临床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及现在2000年FLGO的子宫内膜手术病理分期。

　　一、症状 极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

　　(一)子宫出血： 绝经期前后的不规则阴道出血 是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。

　　(二)阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，但后期发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。这种症状多半发生在晚期。晚期癌瘤浸润周围组织或压迫神经可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

　　二、体征

　　(一)全身表现：相当一部分患者有糖尿病、高血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。

　　(二)妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。

　　(三)转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。

　　诊断：

　　除根据详细病史、症状与体征外，最后确诊必须依据内膜的组织病理检查。

　　一、病史子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经期延迟，或月经不规则;常为不孕或产次不多，合并肥胖、高血压、糖尿病;若绝经后又有不规则阴道流血或排液臭则更宜引起注意。

　　二、临床表现

　　三、B超检查

　　四、分段诊刮

　　(一)除病史、症状和体征外，应根据分段刮宫病理检查结果，方可确诊。

　　(二)分段刮宫诊断内膜癌最常用的刮取内膜组织的方法。行分段刮宫时，先刮宫项管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物应分瓶标记送病理检查。

　　(三)其他辅助诊断方法细胞学检查(筛选检查用)、宫腔镜检查(可直视宫腔取活体组织送病理检查)、B超检查(了解内膜厚度，有无赘生物及肌层受累)。

　　五、其他辅助检查：

　　1.胞学检查

　　2.宫腔镜检查：镜检时注意防止出血、感染、穿孔等并发症。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鉴别诊断

　　子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：

　　一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。

　　三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。

　　四、子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。

　　五、子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。

　　六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。 考 七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

　　治疗措施(书)

　　子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。主要有手术、放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

　　一、手术治疗 手术可明确病灶范围，正确进行临床分期，以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手术可能则先手术，尽量切除病灶，缩小瘤体，术后辅以放疗或孕激素治疗。否则，宜先行孕激素、放疗或化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。

　　二、放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高，单纯放疗效果不佳。

　　三、放疗加手术治疗 放疗与手术合并治疗，是历年来争论很多而尚未完全解决的问题。术前加用放疗的好处是：①可使肿瘤的体积缩小，利于手术;②灭活癌细胞，减少手术后复发和远处转移的可能性;③减少感染的机会。故能提高手术治愈率。对于癌已深浸肌层、细胞分化不良者，术前腔内放疗，术后还应加用体外照射。

　　四、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素药物治疗 三苯氧胺(tamoxifen) 为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体(ER)，占据受体而起抗雌激素的作用。

　　六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时，则更多采用化疗。

　　随访

　　(1)治疗后一定要定期随访，术后两年内一般规定要3至6个月进行随访一次，术后3到5年可以6个月甚至1年随访一次。随访内容主要包括妇科检查，这个时候一定要做三合症的检查。

　　(2)阴道细胞学图片查找癌细胞。

　　(3)胸片，查看有没有原处的转移

　　预防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。减少内摸癌的发生预防措施是：普及防癌知识，定期进行防癌检查;注意高危因素，重视高危患者;掌握使用雌激素的指征;更年期月经紊乱或绝经后出现不规则阴道流血者，应先除外内膜癌。

　　练习题：

　　1：子宫内膜癌最多见的病理类型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明细胞癌 D.鳞腺癌 E.鳞癌

　　2：女，60岁。绝经5年，反复阴道流血3次，量中等。平时白带少许。首先考虑的诊断是(答案：B)

　　A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道炎

　　3.诊断子宫内膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.细胞学检查 B.超检查 C.子宫镜检查 D.分段诊刮

　　女，62岁。绝经11年，阴道反复流血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150/105mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常.

　　4：最可能的诊断是(答案：E)

　　A.子宫颈癌 B.老年性子宫内膜炎 C.子宫内膜息肉 D.老年性阴道炎 E.子宫内膜癌

　　5：确诊的最佳方法是(答案：E)

　　A.宫腔涂片细胞学检查 B.宫颈管细胞学检查 C.宫颈活检 D.官腔镜检查 E.子宫分段诊刮

　　6：按现行(FIGO,1988)的子宫内膜癌手术分期标准，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌层>1/2 B.累及宫颈粘膜腺体 C.侵犯宫颈间质 D.侵犯子宫浆膜层

　　E.盆腔淋巴结或阴道转移