2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第十章异常分娩第四节

　　第十章 异常分娩

　　第四节　臀先露

　　1.临床分类

　　根据两下肢所取的姿势分为：

　　(1)单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以胎臀为先露。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为露。较多见。

　　(3)不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。

　　(2)腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头;耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

　　(3)肛查及阴道检查：

　　(4)B型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。

　　3.对母儿的影响

　　(1)对母体的影响：①胎膜早破②继发性宫缩乏力③产后出血④产褥感染机会⑤宫颈撕裂

　　(2)对胎儿的影响：胎膜早破→脐带脱出;脐带受压→胎儿窘迫;后出胎头牵出困难→新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。

　　4.妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。

　　方法有：

　　(1)胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查;

　　(2)激光照射或艾炙至阴穴每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程;

　　(3)外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg。

　　5.分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。

　　(1)剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

　　(2)经阴道分娩的处理

　　①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。

　　②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：

　　1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。

　　2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。

　　3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。

　　③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。

　　第五节　肩先露

　　1.概念

　　肩先露胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上。除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：易发生宫缩乏力。或形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。甚至形成病理缩复环→子宫破裂先兆→将发生子宫破裂。

　　(2)腹部检查：宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，胎心在脐周两侧最清楚。

　　(3)肛门检查及阴道检查：胎膜已破、宫口已扩张，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。

　　(4)B型超声检查：确定肩先露具体胎位。

　　3.分娩期处理

　　(1)足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前剖宫产。

　　(2)初产妇、足月活胎：应剖宫产。

　　(3)经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

　　(4)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。

　　(5)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。