2016年临床助理医师儿科内部辅导讲义：第九章呼吸系统疾病

第九章  呼吸系统疾病

　　小儿呼吸系统疾病以急性呼吸道感染最常见。

　　解剖特点：以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。

　　（1）.上呼吸道：婴幼儿后鼻腔易堵塞。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。喉腔较窄，声门裂相对狭窄，轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

　　（2）.下呼吸道：左支气管细长、位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。婴幼儿患呼吸道感染的主要原因是D.呼吸道粘膜缺少SigA。

　　急性上呼吸道感染：主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒。临床表现：年长儿轻，婴幼儿较重。

　　1.一般类型上感：常于受凉后1～3天。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。

　　2.两种特殊类型上感：(1)疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，夏秋季。急高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。(2)咽-结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大。病程1～2周。

　　鉴别诊断：1.流行性感冒：全身症状重。2.急性传染病早期。3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。2.病因治疗：三氮唑核苷(病毒唑)，疗程3～5日。3.对症治疗①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林;②咽痛：可含服咽喉片。1.高热惊厥：特点：1)多见于6个月～5岁;2)患儿体质较好;3)惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感;4)惊厥呈全身性1次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。2.高热惊厥的处理：1)一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。2)制止惊厥：1)首选地西泮：(最大剂量10mg)静注。氯羟安定此药为惊厥持续状态首选药。2)新生儿惊厥首选苯巴比妥，新生儿破伤风首选地西泮。病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙，仍无效时可缓慢静注2.5%硫酸镁，均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。

　　肺炎：是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿音为临床表现。

　　分类：1.病理分类：支气管肺炎(小儿最常见)。

　　2.病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

　　3.病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

　　4.病情分类：(1)轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。(2)重症：除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显。

　　5.发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎;院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。

　　支气管肺炎：1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。

　　2.临床表现：(1)呼吸系统：三凹征，肺部固定的中、细湿音。SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时出现发绀;PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%为呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。(2)循环系统：可发生心肌炎;可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。(3)神经系统(4)消化系统：大便隐血阳性或排柏油样便。

　　3.辅助检查：1)病原学检查①病毒分离，⑤细菌培养。2)外周血检查：白细胞检查;C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验(NBT)。3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。4)血气分析。

　　4.并发症：1)脓胸：常为葡萄球菌引起。2)脓气胸：病情突然加重，咳嗽剧烈，呼吸困难。3)肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。4治疗：(2)病原治疗：肺炎链球菌：青霉素。金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪;绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。用药时间应持续至体温正常后5～7日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。7.肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显;严重喘憋或呼吸衰竭;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等;胸膜有渗出的病例。8.遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重;脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者;张力性气胸。

　　几种不同病原体肺炎的特点

　　1.金黄色葡萄球菌肺炎：1)新生儿及婴幼儿，急，重。2)全身中毒症状重，可出现休克症状。3)肺部体征出现早(中、细湿音)，极易形成多发性小脓肿。4)可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。5)胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。

　　2.腺病毒肺炎：1)多见于6个月～2岁小儿。2)持续高热，抗菌药物治疗无效。3)早期全身中毒症状，严重者昏迷或心力衰竭。4)咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。5)肺部体征出现晚，发热3～5天后始闻及细小湿音。6)X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。7)白细胞总数偏低或正常。

　　3.呼吸道合胞病毒肺炎：1)尤其1岁以内婴儿。2)发热、喘憋、呼吸困难。3)肺部听诊可闻及中细湿音。4)X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。5)白细胞总数多正常。

　　4.支原体肺炎：1)尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。2)发热38～39℃，热程1～2周。3)刺激性干咳，持续2～4周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。4)肺部体征不明显。5)胸部X线多型性改变;胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。6)红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。7)血清冷凝集滴度上升1:32以上。