2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第九章妊娠合并症第一节

　第九章 妊娠合并症

　第一节　妊娠合并心脏病

　　妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病的发病率为1-4%。

　　1.种类

　　风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。

　　2.妊娠分娩对心脏病的影响

　　(1)妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰。妊早期心排量增加较孕前平均增加30%-50%。心排量受孕妇体位影响极大，部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。

　　(2)分娩期：

　　为心脏负担最重的时期

　　第一产程：每次宫缩(250-500ml)回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心脏负担最重。

　　第三产程：胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内(500ml)血液→体循环→回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降→内脏血管扩张→大量血液流向内脏，回心血量又减少→发生心衰。

　　(3)产褥期：产后3日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。

　　3.心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内。

　　4.心脏病代偿功能的分级

　　分4级：

　　(1)Ⅰ级：一般体力活动不受限(无症状)。

　　(2)Ⅱ级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。

　　(3)Ⅲ级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适;或过去有心衰史。

　　(4)Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

　　5.妊娠期早期心衰的诊断

　　诊断早期心衰临床表现：

　　轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

　　休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

　　夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

　　肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。

　　6.心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。

　　A.先天性心脏病

　　房间隔缺损;〈1cm2可妊娠和分娩，〉2cm2 孕前手术矫正。

　　室间隔缺损：〈1cm2可妊娠和分娩。

　　右向左分流型：法乐四联症、艾森曼格综合症，不宜妊娠。

　　B.风湿性心脏病

　　二尖瓣狭窄：无血液动力学改变可耐受妊娠，有肺动脉高压终止妊娠。

　　二尖瓣关闭不全及狭窄：一般可耐受，严重手术后妊娠。

　　【对心脏病人耐受能力的判断】

　　可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。

　　不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，易在孕产期发生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工终止。

　　7.心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。

　　8.妊娠期处理

　　对不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流产。

　　有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。

　　允许继续妊娠者，预防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。

　　(2)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。

　　(3)高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。

　　(4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)洋地黄使用：

　　早期心衰的孕妇，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次。不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不长期应用维持量，病情好转应停药。

　　9.分娩期处理

　　A.心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇：

　　产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程

　　必要时阴道助产

　　产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。

　　产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。

　　若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U。

　　禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。

　　B.心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。

　　10.产褥期处理

　　广谱抗生素预防感染至产后1周。

　　心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。产后1周行绝育术。

　　练习题：

　　1.孕早期心脏病患者，决定是否能继续妊娠的重要依据是(C)

　　A.心脏病种类　　B.心脏病变部位　　C.心功能分级　　D.症状严重程度 E.有否以往生育史

　　2.妊娠合并风湿性心脏病，下列哪项体征是早期心衰的可靠诊断依据(D)

　　A.心界扩大　　B.心尖部闻及Ⅱ级收缩期杂音　　C.肺底部持续性湿罗音

　　D.休息时心率〉110次/分　　E.下肢凹陷性Ⅰ水肿

　　3.关于妊娠合并心脏病的处理下列哪项是错误的(C)

　　A.紫绀型心脏病患者经手术矫治，心功能改善为Ⅱ级者，可以妊娠

　　B.早孕期有心衰发作者，应于心衰控制后终止妊娠

　　C.换瓣手术的心脏病妇女，由于凝血功能的特殊要求，不宜妊娠

　　D.单纯因二尖瓣病变而心功能恶化的孕期妇女，可以孕期作心脏矫治手术后继续妊娠

　　E.心功能Ⅲ级以上者，产后不宜哺乳，应于产褥早期回乳

　　4.经产妇，30岁，孕38周，妊娠合并心脏病，心功能Ⅲ级，腹围112cm，宫高37cm，临产后潜伏期10小时，外院转入，肛查宫口开2cm，先露S-3，未破膜，最恰当的处理是(B)

　　A.严密监护分娩　　B.立即剖宫产　　C.给镇静剂　　D.人工破膜　　E.催产素静滴，加强宫缩