2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第八章病理妊娠第六节

第八章 病理妊娠

第六节　胎盘早剥

　　一、定义

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

　　二、病因

　　(一)血管病变：重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化。

　　(二)机械性因素：腹部直接受撞击、外伤、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。

　　(三)子宫静脉压升高：妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂。

　　三、类型

　　(一)胎盘早剥：

　　1.显性剥离(轻型)

　　2.隐性剥离(重型)

　　3.混合型

　　主要病理变化底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。

　　四、临床表现及诊断要点

　　(一)轻型：外出血，胎盘剥离面〈胎盘的1/3，多见于分娩期。

　　主要症状：阴道少量流血，伴轻度腹痛。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。

　　(二)重型：内出血，胎盘剥离面〉胎盘的1/3，多见于重度妊高征。

　　主要症状：突然发生持续性腹痛，休克。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，宫底升高，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的1/2，胎心消失。

　　(三)辅助检查

　　B型超声检查：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。

　　实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。并发DIC应做筛选试验及纤溶确诊试验。

　　五、并发症及对母儿的影响：胎盘早剥对母婴预后影响极大。剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高。

　　六、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。

　　七、治疗

　　(一)纠正休克：及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。

　　(二)终止妊娠：一旦确诊，及时终止妊娠。

　　1.经阴道分娩：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。

　　2.剖宫产：重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者;有胎儿窘迫征象;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化;破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。

　　(三)防止产后出血：应用宫缩剂，按摩子宫。必要时作子宫切除术。

　　练习题：

　　1.(1-2题)

　　A.胎盘早剥和羊水栓塞 　　B.双胎　　C.妊娠合并心脏病 　　D.前置胎盘　　E.羊水过多

　　①产科领域容易致DIC的疾病(A)

　　②妊娠末期无痛性阴道出血应首先考虑(D)

　　2.(3-4题)

　　A.产后出血 　　B.胎盘植入　　C.产褥感染 　　D.子宫胎盘卒中　　E.席罕综合征

　　③与完全性前置胎盘无关(D)

　　④与胎盘早期剥离无关(B)