2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第六章正常分娩

第六章 正常分娩　

第一节　决定分娩的三因素

　　一、 产力

　　将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量产力。

　　包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

　　1.子宫收缩力

　　是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：

　　(1)节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。

　　(2)对称性：自两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。医学.全在.线

　　(3)极性：宫缩以宫底部最强、最持久。

　　(4)缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。

　　2.腹肌及膈肌收缩力

　　是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。

　　3.肛提肌收缩力

　　协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。

　　二、产道

　　产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

　　1.骨产道

　　(1)骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。

　　①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

　　②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。

　　③入口斜径：平均值约为12.75cm。

　　(2)骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。

　　(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。

　　①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。

　　②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

　　(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

　　①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。

　　②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。

　　③出口前矢状径：平均值为6cm。

　　④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和>15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

　　(5)骨盆轴与骨盆倾斜度

　　①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，

　　②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

　　2.软产道

　　由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

　　(1)子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复上段厚，下段薄形成环状隆起→生理缩复环。

　　(2)宫颈的变化

　　① 宫颈管消失：

　　②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。

　　(3)骨盆底、阴道及会阴的变化

　　阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。

　　三、胎儿

　　1.胎儿大小

　　在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

　　(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。

　　(2)胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm;②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径：平均约9.5cm。

　　2.胎位

　　胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

　　3.胎儿畸形

　　胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。

　　第二节　枕先露的分娩机制

　　是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。

　　1.衔接

　　胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。

　　2.下降

　　胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：

　　(1)宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头;

　　(2)宫缩时宫底直接压迫胎臀;

　　(3)胎体伸直伸长;

　　(4)腹肌收缩使腹压增加。

　　3.俯屈

　　原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。

　　4.内旋转

　　胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。

　　5.仰伸

　　胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

　　6.复位及外旋转

　　胎头枕部向左旋转45度称为复位。前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

　　7.胎肩及胎儿娩出

　　外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出