2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第五章孕期监护与孕期保健

第五章 孕期监护与孕期保健　

　　第一节　围生医学概念

　　是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

　　国际上对围生期的规定有4种：

　　1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长35cm)至产后1周;

　　2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm)至产后4周;

　　3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;

　　4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

　　我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

　　第二节　孕妇监护

　　一、产前检查的时间

　　1.早孕

　　2.妊娠20周产前系列检查

　　3.妊娠20～36周间每4周检查一次

　　4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。

　　5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。

　　二、首次产前检查

　　(一)病史;全身检查;产科检查;辅助检查。

　　1.病史

　　(1)年龄：年龄过小过大。

　　(2)职业：接触有毒物质。

　　(3)推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

　　(4)月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。

　　(5)既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

　　(6)妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

　　(7)家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

　　(8)配偶健康状况。

　　2.全身检查

　　3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

　　(1)腹部检查

　　视诊：腹形、瘢痕、水肿等。

　　触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。

　　听诊：听胎心

　　(2)骨盆测量：外测量和内测量。

　　①骨盆外测量

　　髂棘间径：正常值为23～26cm。

　　髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。

　　粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。

　　骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。

　　坐骨结节间径(出口横径)：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。

　　出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

　　耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度。

　　②骨盆内测量(24-36周)

　　对角径(真结合径)：正常值为11cm。

　　坐骨棘间径：正常值约为10cm。

　　坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指(5.5～6cm)为正常。

　　(3)阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。

　　(4)肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。

　　4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

　　(1)常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。

　　(2)B型超声检查。

　　三、复诊产前检查

　　1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。

　　2.测量体重及血压，血尿常规。

　　3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。

　　4.胎动计数、胎心监护。

　　5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。

　　第三节　孕妇管理

　　1.实行孕产期系统保健的三级管理

　　城市开展医院三级分工(市、区、街道)

　　妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。

　　农村开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。将高危孕妇或高危胎儿转诊。

　　2.使用孕产妇系统保健卡

　　使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。

　　3.对高危妊娠的筛查、监护和管理

　　早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。

　　第四节　胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断

　　一、胎儿宫内监护

　　1.妊娠早期

　　确定子宫大小是否与妊娠周数相符。

　　B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。

　　2.妊娠中期

　　手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。

　　3.妊娠晚期

　　(1)定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。

　　(2)胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

　　(3)羊膜镜检查：羊水颜色。

　　(4)胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。

　　(5)电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。

　　二、胎盘功能检查

　　胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。

　　1.测定孕妇尿中雌三醇值

　　正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。

　　2.测定孕妇血清游离雌三醇值

　　妊娠足月该值的下限为40nmol/L。

　　3.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值

　　妊娠足月<4μg/L，提示胎盘功能低下。

　　4.测定孕妇血清催产素酶值

　　5mg/(dlh)为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。

　　5.催产素激惹试验

　　无应激试验(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。

　　6.阴道脱落细胞检查

　　舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(EI)<10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。

　　胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。

　　三、胎儿宫内诊断

　　1.胎儿先天畸形的宫内诊断

　　(1)B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。

　　(2)羊水：甲胎蛋白诊断开放性神经管异常。

　　(3)羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用提高诊断开放性神经管异常的准确度。

　　(4)羊膜腔内胎儿造影胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。

　　2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断

　　(1)妊娠早期取绒毛或妊娠中期(16～20周)抽取羊水行染色体核型分析。

　　(2)羊水细胞培养作染色体核型分析。

　　(3)羊水中的酶诊断代谢缺陷病。

　　四、胎儿的成熟度检查

　　1.正确推算妊娠周数。

　　2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。

　　3.B超检查胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟度。

　　4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：>2肺。

　　5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg/dl)肾。

　　6.羊水中胆红素类物质值：OD450<0.02肝。

　　7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L唾液腺。

　　8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%皮肤。

　　练习题：

　　1.(2004年)孕妇开始自觉胎动的时间是(B)

　　A.妊娠15-17周 　　B.妊娠18-20周　　C.妊娠21-22周 　　D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上

　　2.(2000年)了解胎儿成熟度最常用的检查项目是(E)

　　A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(肺)　　B.检测羊水中肌酐值(肾)

　　C.检测羊水中胆红素类物质(肝)　　D.检测羊水中淀粉酶值(唾液腺)　E.B超检查胎儿双顶径值

　　3.OCT阳性是指在测试(D)

　　A.早减在10分钟内连续出现3次以上　B.胎心基线变异在6次以下

　　C.无宫缩时10分钟内出现3次晚期减速

　　D.在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下

　　E.早期减速出现频率达50%以上

　　概念：分娩 早产 足月产 过期产

　　1.分娩

　　妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程。

　　2.早产

　　妊娠满28周至不满37足周间分娩。

　　3.足月产

　　妊娠满37周至不满42足周间分娩。

　　4.过期产

　　妊娠满42周后分娩。