2021年口腔执业医师口腔颌面外科学重点：唾液腺疾病

　　唾液腺包括 腮腺、下颌下腺、舌下腺

　　唾液腺炎症分为化脓性 、病毒性 和特异性感染 三种，腮腺最常见 ，下颌下腺其次

　　唾液腺炎症

　　急性化脓性腮腺炎切开引流的指征 ①局部有明显的凹陷性水肿 ②局部有跳痛并有局限性压痛点， 穿刺抽出脓液 ③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显

　　方法：局部浸润麻醉。 耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、 皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。 如无脓液溢出， 可用血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿， 应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后置橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条.

　　唾液腺结石症 Sialolithiasis ——是在腺体或导管内发生钙化团块而引起的一系列病变。多见于下颌下腺，常使唾液排出受阻而继发感染。

　　唾液腺结石症 多发生于颌下腺， 与下列因素有关： ①颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出 2倍，钙盐容易沉积;②颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致结石形成。

　　治疗目的：去除结石、消除阻塞因素，尽可能的保留下颌下腺这一功能器官

　　唾液腺特异性感染

　　1、结核 主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染当肿块有明显波动时，可将吸出物作耐酸染色，以确定诊断，明确诊断则可作单纯肿块摘除，形成脓肿，抽取脓液后，向脓腔内注射抗结核药物

　　2、放线菌病 慢性化脓性肉芽肿性疾病，少见伊氏 Israelii 放线菌感染所致

　　3、结核病 原因不明的多系统肉芽肿病， 是一种免疫功能异常性疾病唾液腺损伤和涎瘘,涎瘘 salivary fistula 是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺常见，损伤为病因

　　临床表现

　　1、腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔， 周围有瘢痕， 瘘管的腺端通向一个或多个腺小体的分泌管，瘘口常有少量清亮唾液流出

　　2、导管瘘 分为完全瘘和不完全瘘

　　诊断

　　病史+ 临床表现，饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现，液体中含淀粉酶

　　检查方法

　　1、从口腔内腮腺导管口插入细塑料管

　　2、对不完全导管断裂，可以从腮腺导管口缓慢注入 1%亚甲蓝腮腺造影有利于涎瘘的诊断

　　治疗

　　分泌量少直接加压包扎， 陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口， 破坏上皮，加压包扎，失败行瘘道封闭术舍格伦综合征

　　是一种自身免疫性疾病， 特征表现为外分泌腺的进行性破坏， 导致黏膜及结膜干燥， 并伴有各种自身免疫性病征。 病变限于外分泌腺本身者，称为原发性。同时伴有其他自身免疫性疾病， 如类风湿关节炎等，称为继发性。

　　病因病理

　　1、免疫调节缺陷

　　2、病毒性疾病改变细胞表面的抗原性，称为获得性抗原刺激，刺激

　　B 细胞活化，产生抗体，引起炎症反应

　　3、BOTH

　　组织病理学表现有三个特点： 腺实质萎缩，淋巴细胞浸润，肌上皮岛形成分期

　　1、早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩

　　2、中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖

　　3、肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失， 上皮岛出现 玻璃样变 ，外层的基地膜逐渐破坏，即为末期病变。

　　临床表现 多见于 中年以上女性 主要症状为 眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、严重者出现肺间质纤维化、肾小管酸中毒、肝损伤及中枢神经系统受累等严重内脏病变。

　　1、眼部表现 2、口腔表现 3、唾液腺肿大 4、其他外分泌腺受累的

　　表现 5、结缔组织疾病 6、其他合并症诊断

　　1、施墨试验 2、四碘四氯荧光素染色 3、唾液流量测定 4、唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片 MRS 5 、放射性核素功能测定 6、实验室检查 7、唇腺活检(首选)

　　治疗 尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型可采用手术治疗，切除受累腺体，防止恶性变。单发性，腺体破坏严重或继发感染明显者，也可考虑手术切除。一般呈良性过程，极少恶变。

　　唾液腺瘤样病变

　　病因

　　分为外渗性粘液囊肿(多，无上皮衬里)和潴留性粘液囊肿(有上皮衬里、潴留的粘液团、结缔组织被膜)

　　临床表现

　　粘液囊肿 半透明、 浅蓝色 的小泡，黄豆、樱桃大小、质地软有弹性，流出蛋清样透明粘稠液体 。反复破损后表现为较厚的白色瘢痕状突起，透明度减低

　　舌下腺囊肿 多见于青少年

　　1、单纯型 浅紫蓝色，有波动感。粘稠而略带黄色或 蛋清样液体

　　2、口外型 浅突型 下颌下区肿物，穿刺可抽出 蛋清样粘稠液体

　　3、哑铃型鉴别

　　1、口底皮样囊肿 口底正中，边界清楚，面团样柔韧感，无波动感，有压迫性凹陷

　　2、下颌下区囊性水肿 婴幼儿，囊腔内容物稀薄， 无粘液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞

　　治疗

　　1、小唾液腺黏液囊肿 抽尽囊液后，注入 2%碘酊 2-3m 再抽出，也可注射 20% 氯化钠，常用手术切除

　　2、舌下腺囊肿 切除唾液腺肿瘤

　　绝大多数唾液腺肿瘤属于上皮性肿瘤，间叶组织来源少见。良性占75%

　　腮腺：沃辛瘤( 99mTc 核素显象)、嗜酸性腺瘤;腺泡细胞癌、涎腺

　　导管癌、上皮 -肌上皮癌

　　腭部小唾液腺：多形性低度恶性腺癌

　　唇腺：管状腺瘤

　　磨牙后区腺源性肿瘤：粘液表皮样癌

　　舌下腺：少见，腺样囊性癌多形性腺瘤 混合瘤

　　由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质组成， 分为细胞丰富型 (较易恶变)及间质丰富型(易复发)易发生于腮腺生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪

　　诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。位于硬腭部、下颌后区固定不可动，一般可活动手术切除，不能做剜除术， 肿瘤包膜外正常组织处切除。 保留面神经，

　　下颌下腺瘤应包括下颌下腺一并切除沃辛瘤 腺淋巴瘤，乳头状淋巴囊腺瘤胚胎发育时期， 腺体组织可以迷走到淋巴组织中， 形成包膜后发生肿瘤变

　　临床特点 1、多见于男性

　　2、好发年龄在 40-70 岁中老年

　　3、常有吸烟史

　　4、可有消长史

　　5、多位于腮腺后下极

　　6、圆形或卵圆形，表面光滑，质地软，有弹性感觉

　　7、多发性

　　8、术中肿瘤呈紫褐色，剖面囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体

　　9、99mTc 核素呈热结节，具有特征性手术切除为主，可考虑连同肿瘤以及周围 0.5cm 以上正常腮腺切除粘液表皮样癌 恶性肿瘤中最常见的根据粘液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂象的多少，分为高分化或低分化两类。 病理分级是指导治疗的重要指标女性多于男性，腮腺好发，其次是腭和下颌下腺，其他小唾液腺，磨牙后腺

　　高分化：无痛性肿块、生长缓慢大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面结节状。腭部和磨牙后区的课呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色。

　　低分化：生长快、有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，常累及面神经，淋巴结转移率高，可出血行转移高分化癌手术切除不彻底可复发， 少发生颈淋巴结转移， 血行转移更少见，术后生存率高，预后好。不用做术后放疗及颈淋巴清扫低分化癌术后易复发， 预后差低分化者宜用术后放疗， 可以考虑选择性淋巴清扫术分离后的神经可用液氮冷冻及术后放疗腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma ACC 曾经称 圆柱瘤 最常见的唾液腺恶性肿瘤之一

　　腺样/ 管状型(分化好)及实性型(分化差)

　　临床病理特点及处理原则

　　1、肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状如疼痛，面瘫，舌麻木或舌神经麻痹 。腭部肿瘤可沿腭大神经扩散至颅底，因此手术时应将翼腭管连同肿瘤一起切除。 下河下腺肿瘤可沿舌神经扩散， 术中应追踪切除舌神经。上颌肿瘤切除后，如出现颌面部的明显疼痛，常提示肿瘤复发。

　　2、肿瘤浸润性极强，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常

　　3、肿瘤易侵入血管，造成血行转移，转移率高达 40% ，转移部位以肺最为多见。术后可采用化疗，预防血行性转移

　　4、颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清扫术。但位于舌根部的腺样囊性癌淋巴转移率较高，可以考虑选择性颈淋巴结清扫。

　　5、肿瘤细胞可沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在 X 线片上常为明显的骨质破坏。 因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否

　　6、单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低复发率，因此术后常配合放疗

　　7、除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。 因此，即使出现肺转移， 如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶手术治疗或组织内放疗

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