2017年口腔执业医师《牙体牙髓病学》章节解析：第八章其他牙髓病

　　第八章 其他牙髓病

　　第一节 急性根尖周炎

　　急性浆液性根尖周炎

　　一、 概述

　　急性浆液性根尖周炎又称为急性根尖周炎的浆液期，是根尖周炎的发生初期。主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、充血，渗出以浆液为主，局部组织出现水肿，随后有多形核白细胞浸润。

　　二、 诊断要点

　　(一) 患牙典型的临床症状

　　1. 自发性、持续性钝痛。

　　2. 患牙有伸长感。

　　3. 明显的咬合痛。

　　4. 定位明确，能指出患牙。

　　5. 较严重的阳性病灶牙。

　　6. 患牙松动Ⅰ°。

　　(二) 牙髓活力测试的反应

　　1. 牙髓活力测试无反应。

　　2. 但乳牙或年轻恒牙可能有反应，甚至出现疼痛。

　　(三) 叩诊和扪诊的反应

　　1. 叩痛(+)~(+++).

　　2. 扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。

　　(四) 病史

　　1. 患牙曾有牙髓病史。

　　2. 外伤史。

　　3. 不完善的牙髓治疗史。

　　三、 治疗原则

　　(一) 应急治疗

　　1. 开髓、拔髓，通畅根管引流。

　　2. 全身抗感染止痛。

　　(二) 常规治疗

　　根管治疗。

　　急性化脓性根尖周炎

　　一、 概述

　　急性化脓性根尖周炎，又称急性牙槽脓肿，多是由急性浆液性根尖周炎发展而来的，也可由慢性根尖周炎急性发作所致，通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖周脓肿，可分为根尖周脓肿、骨膜下脓肿和黏膜下脓肿三个阶段。急性根尖周脓肿阶段白细胞，尤其是多形核白细胞浸润增多，根尖周组织中的炎症细胞被细菌及其产物(毒素)破坏致死，细胞溶解、液化并积聚形成脓液，分解、坏死的白细胞释放出组织水解酶(如胶原酶)，致使牙周膜破坏。最初，脓液只局限在根尖孔附近的牙周膜内，炎症细胞浸润主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中，形成根尖周脓肿。若根尖部的脓液得不到通畅的引流，其会向根尖周围更广泛的区域扩散，并从组织结构较薄弱之处突破。积聚在根尖附近的脓液可通过以下3种方式排出。

　　(一)通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓

　　炎症细胞自根尖附近的牙槽骨骨髓腔迅速在牙槽骨内蔓延，脓液穿过骨松质到达骨外板，再通过骨皮质上的营养孔到达骨膜下。由于骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚，造成局部压力增高。此阶段称为骨膜下脓肿阶段。当骨膜下的脓液积聚达到相当的压力时，骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下，构成黏膜下脓肿或皮下脓肿。最后脓肿破溃，脓液排出形成窦道，急性炎症症状缓解，转为慢性炎症。

　　上述排脓方式是急性根尖周炎最常见的典型自然发展过程。这种排脓途径较为复杂，常办发颌面部蜂窝组织炎。脓液突破的方向及破口的位置与根尖部的解剖位置关系十分密切，临床上可见以下4种排脓途径：

　　1.穿通骨壁突破黏膜 牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌多从骨的唇、颊侧穿出，在口腔前庭形成骨膜下脓肿或黏膜下脓肿。若患牙的根尖偏向舌(腭)侧，或为上颌后牙的腭根，脓液则可穿过舌、腭侧骨板在固有口腔中排脓。破溃于口腔黏膜的排脓孔久不愈合则形成窦道，称为龈窦。

　　2.穿通骨壁突破皮肤 有少数病例根尖部的脓液不在口腔内排脓，而是穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，久之形成皮窦。如下颌切牙的根尖周脓肿有时可穿通面部皮肤，形成颏窦;上颌尖牙可见有于同侧眼眶的内下方皮肤排脓，形成面窦;下颌磨牙的根部脓液也可排放于颊部皮肤，形成颊窦。

　　3.突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙牙根与上颌窦相毗邻，当上颌窦处于低位时，上颌牙尤其是上颌第二前磨牙和第一、第二磨牙的根尖部分就可能被包被在上颌窦当中。此时它们若发生根尖周炎,可累及上颌窦而并发上颌窦炎，甚至其脓液有可能穿通薄层上颌窦壁向上颌窦内排脓。这种情况临床上少见。

　　4.突破鼻底黏膜 当上颌中切牙的牙槽突很矮而牙根又很长时，其根尖部的脓液排放有可能在穿通唇侧骨壁后，继续沿骨膜上行而流注于鼻底黏膜下形成脓肿，破溃后向鼻腔内排脓。这是一种极为罕见的排脓途径。根尖周

　　(二)通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓

　　通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓方式对根尖周组织的破坏最小。患牙以此方式进行排脓需具备下述条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损(如龋洞)呈开放状态。患有急性根尖周炎的成人患者很难同时具备这三个条件。因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流，在根尖周炎脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放，尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。

　　(三)通过牙周膜从龈沟或牙周袋排放

　　成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况下，通常预后很差。因根尖部的脓灶与牙周袋底接近，脓液易从薄弱的牙周膜结缔组织处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道。在脓液经过此途径引流的过程中，牙周膜纤维遭到严重破坏，加重牙周病病变，使患牙更为松动，甚至导致患牙脱落。在临床上经此通路进行引流的还有另一种情况，即乳牙发生根尖周脓肿。由于儿童的牙周膜组织

　　二、诊断要点

　　三、鉴别诊断

　　四、治疗原则