2017年口腔执业医师考试《口腔颌面外科学》章节要点：第三单元牙及牙槽外科_第4页

　　第六节　拔牙创的愈合

　　拔牙创的愈合过程可分为四个主要阶段。

　　一、拔牙创出血及血块形成

　　拔牙后，拔牙创内充满的血液约于15分钟即可形成血凝块而将创口封闭。此血块的存在有保护创口、防止感染、促进创口正常愈合的功能。血块的存在直至拔牙后3周仍可在已愈合的上皮下见到。

　　二、血块机化

　　拔牙后数小时，牙龈组织收缩，使拔牙创口变小，这也是保护血块及促进愈合的一种反应。约24小时，即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，即血块开始机化，这一过程大约至20天以后才最后完成。

　　三、骨组织的修复

　　新骨形成最早在第6天即开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。3～6个月后局部牙槽骨的重建过程始完成，X线片上出现正常的骨结构。

　　四、上皮覆盖拔牙创。

　　拔牙后3～4天，牙龈上皮开始自周围向血凝块表面生长，但其完全覆盖拔牙创的时间，差异颇大。最早在第8天即可见上皮愈合完成，最迟至28天仍有未完全愈合者。

　　拔牙创愈合过程应包括拔牙所在区域牙槽骨的修复重建过程。

　　根据临床观察，于拔牙后1周左右，牙槽窝内即开始形成肉芽组织，l～2个月后牙槽窝即可平复。此时，牙槽窝内虽已有新骨形成，但在X线片上，仍可看出牙槽窝的明显界限，3～6个月后，重建过程始完成，出现正常的骨结构。

　　第七节　牙拔除术的并发症及其防治

　　一、术中并发症及其防治

　　(一)牙折断

　　牙折断是拔牙术中常发生的并发症。分析其原因，约有下列各种：①钳喙安放时位置不正确，或未与牙长轴平行，或未夹住牙根而夹住牙冠;②拔牙钳选择不当，钳喙不能紧贴于牙面;③牙冠有广泛龋坏;④牙的脆性增加;⑤牙根外形变异;⑥周围骨质因各种原因而过度致密，或与牙根固连;⑦拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。

　　(二)邻牙或对颌牙折断或损伤

　　术前即应注意邻牙的情况。牙钳及牙挺的选择或使用不当，也会损伤邻牙。对颌牙常因牙钳撞击而损伤。术中应注意保护并控制用力。

　　(三)下颌骨骨折

　　用力过大或不正确的力，或由于各种病理情况，下颌骨已较薄弱而易致折断。

　　(四)牙龈损伤

　　多由于分离牙龈不彻底，安放牙钳时夹住牙龈所致。损伤较重时应将其缝合。术后用抗菌药物预防感染。

　　(五)下牙槽神经损伤

　　拔除下颌磨牙，特别是低位阻生的第三磨牙时易发生。术前应仔细观察X线片，了解牙根与下颌管的关系。术中操作应正确。发现牙根已进入下颌管，应及时扩大牙槽窝后取出。神经如已受损，术后应给予预防水肿、减压及促神经恢复的药物或理疗等。

　　(六)舌神经损伤

　　拔除阻生下颌智齿时易发生。了解局部解剖结构可避免损伤。

　　二、术后并发症及其防治

　　(一)拔牙后出血

　　牙拔除后半小时，如仍有明显出血时，称拔牙后出血。

　　出血原因：绝大多数为局部因素。局部因素有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、较大知名血管破损，如下牙槽血管或后上牙槽血管破裂等。血块脱落也可引起出血。至于创口感染，血块分解后产生的出血，多发生在拔牙48小时以后，称为继发性出血。偶有全身因素引起的拔牙后出血。

　　处理应同时从局部及全身两方面着手，必要时应会同内科医生协同诊治。全身因素引起的出血应以预防为主，详细询问病史及检查常可发现这些因素。

　　(二)术后感染

　　口腔组织血运丰富，抗感染能力甚强，术后急性感染少见。

　　拔牙创有时也发生慢性感染，多由于异物在拔牙后未被清除所引起。病员感觉创口不适，检查可见创口愈合不良，有充血现象;有的有脓性分泌物或炎性肉芽组织增生、淤血和水肿。局麻下彻底刮除，重新形成血凝块，可痊愈。

　　拔除下颌阻生智齿后，可伴发咽峡前间隙感染，主要症状为开口困难及吞咽疼痛。穿刺有脓后，即应从口内切开引流，切开时应注意避免舌神经的损伤。

　　(三)干槽症

　　病因：①创伤学说，认为创伤和感染为主要病因;②纤维蛋白溶解学说，认为创伤或感染可引起纤维蛋白溶解，从而血凝块被破坏，激肽形成，产生剧烈疼痛。

　　临床上可分为腐败型与非腐败型两类，前者更严重而多见。主要症状发生在术后3～4天后的持续性疼痛，可向耳颞部放射。检查时，腐败型者可见拔牙窝空虚，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，创内有腐败坏死物质，有明显臭味;骨壁有明显触痛，创口周围牙龈略红肿;局部淋巴结可有肿大，压痛。偶有发生张口受限、低热、全身不适等症状者。

　　治疗原则：清创，隔离外界刺激，促进肉芽组织生长。