第九章 中药的合理应用
第一节 合理用药概述
一、基本概念
合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。
安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药。
基本原则1.安全 必须把保证患者用药安全放在首位。2.有效 保证所用药物对所防治的疾病有效。
3.简便 药物的使用方法简便易行。4.经济 用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。
第二节 中成药的联合应用
一、 中成药的合理联用
1、中成药与中成药合理联用
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相须 |
附子理中丸与四神丸：脾肾阴虚之五更泄泻 |
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归脾丸与人参养荣丸：治疗心悸失眠、眩晕健忘 | |
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脑立清胶囊与六味地黄丸：高血压病证属肝肾阴虚、 风阳上扰 | |
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相使 |
二陈丸+平胃散，燥湿化痰、燥湿健脾。 |
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乌鸡白凤丸+香砂六君子丸，健脾开胃，养血调经。 | |
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相杀 |
二便不通，阳实水肿，舟车丸配合四君子丸，祛邪不伤正 |
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肾虚作喘，阳损及阴：金匮肾气丸+麦味地黄丸，生脉散或参蛤散 | |
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不同治疗方法合用 |
宫冷不孕，内服艾附暖宫丸，外贴十香暖脐膏； |
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咽喉肿痛，内服六神丸，外用冰硼散吹喉 | |
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补中益气丸、六味地黄丸合用治疗气阴不足； 大补阴丸、水陆二仙丹、牡蛎全樱膏——治疗阴虚火旺、淋浊、早泄。 |
2.中成药与药引的配伍应用
1.酒入药为引者，取其活血行经 2.姜入药为引者，取其发表注凝
3.小枣入药为引者，取其消散开胃 4.大枣入药为引者，取其宁心利心
5.灯心入药为引者，取其发散诸邪勿住 6.莲实入药为引者，取其清心养胃和脾
对外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻等病证，常用生姜、大枣煎汤送服中成药，以增强散风寒、和脾胃之功;
对于跌打损伤、风寒湿痹等证，常用黄酒或白酒送服三七粉、云南白药、三七伤药片、腰痛宁等，以行药势，直达病所;
用于治疗便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜冲水送服，以增其润肠和中之效;
滋阴补肾法的六味地黄丸，宜用淡盐水送服，以取其引药入肾。
二、中成药联用的配伍禁忌
1、含“十八反”“十九畏”药味中成药的配伍禁忌。
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附子:大活络丹,尪痹冲剂,天麻丸,人参再造丸 |
川贝、半夏：川贝枇杷露,蛇胆川贝液,通宣理肺丸 |
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郁金:利胆排石片,胆乐胶囊,胆宁片 |
丁香：六应丸,苏合香丸,妙济丸,纯阳正气丸,紫雪散 |
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海藻:心通口用液,内消瘰疬丸 甘遂:祛痰止咳颗粒 |
甘草：橘红痰咳颗粒,通宣理肺丸,镇咳宁胶囊 |
2、中成药联用时，所含有毒药物的“增量”和“叠加”
附子：大活络丹 天麻丸
朱砂：朱砂安神丸 天王补心丹
冰片：复方丹参滴丸、速效救心丸
3、不同功效药物联用的辨证论治和禁忌
附子理中丸 牛黄解毒片;
附子理中丸 黄连上清丸;
金匮肾气丸 牛黄解毒片。
4、某些药物的相互作用问题
①含麻黄类：不与复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸
不与速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液
②含朱砂：磁朱丸、更衣丸、安宫牛黄丸、
不与含溴离子、碘离子：治癫灵片、双红抗喘丸、消瘿五海丸、消瘿顺气丸、内消瘰疬丸
第三节 中西药的联合应用
一、中西药联用的特点
1.协同增效
黄连、黄柏+四环素、呋喃唑酮(痢特灵)、磺胺甲基异噁唑——治疗痢疾、细菌性腹泻;
金银花+青霉素——耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用;
丙谷胺+甘草、白芍、冰片——消化性溃疡，并已制成复方丙谷胺(胃丙胺);
甘草+氢化可的松——抗炎、抗变态反应方面。丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等+低分子右
糖酐、能量合剂——提高心肌梗死的抢救成功率;
丹参注射液+间羟胺(阿拉明)、多巴胺等——能加强升压作用，还能减少对升压药的依赖性;
生脉散、丹参注射液+莨菪碱——病态窦房结综合征。
2.降低毒副反应
甘草与呋喃唑酮——既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。
氯氮平+石麦汤(生石膏、炒麦芽)——消流涎。
碳酸锂+白及、姜半夏、茯苓等复方中药——使许多有胃肠道疾患的白细胞减少症患者接受治疗。
3.减少剂量
珍菊降压片[珍珠层粉、野菊花、槐花米、盐酸可乐定、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)]有较好的降压及改善症状的作用。若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60%。
地西泮+苓桂术甘汤——地西泮用量只需常规用量的1/3，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。
二、中西药联用的药物相互作用
(一)在药动学上的相互作用
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相互作用 |
不宜配伍 | ||
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影响吸收 |
影响药物透过生物膜吸收 |
鞣质（大黄、虎杖、五倍子、石榴皮）等，中成药牛黄解毒片（丸）、麻仁丸、七厘散 |
口服的红霉素、士的宁、利福平 |
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药物碳（蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子 |
生物碱、酶制剂 | ||
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果胶（六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等） |
林可霉素（洁霉素） | ||
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影响药物在胃肠道的稳定 |
含金属离子（如中药石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾，中成药牛黄解毒片 |
四环素类抗生素--从而降低四环素在胃肠道的吸收 | |
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生物碱（如麻黄、颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪 |
红霉素、洋地黄类强心苷药物使红霉素被胃酸破坏而降低疗效，或引起洋地黄类药物中毒。 | ||
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影响分布 |
碱性中药如硼砂、红灵散、女金丹、痧气散等 |
氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等——排泄减少，吸收增加 | |
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银杏叶 |
地高辛——造成中毒 | ||
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鞣质类化合物的中药 |
磺胺类药物血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加 | ||
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影响代谢 |
酶促反应 |
中药酒剂、酊剂 |
苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素——半衰期缩短，药效下降 |
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中药酒剂、酊剂 |
三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙咪嗉、阿米替林及多虑平等增加不良反应 | ||
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酶抑反应 |
鞣质的中药（大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等） |
淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生——使酶的效价降低 | |
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麻黄碱成分的中成药如大活络丹、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等 |
单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼、司来吉米--引起头痛、恶心、呼吸困难、心律不齐、运动失调及心肌梗死等不良反应，严重时可出现高血压危象和脑出血。 | ||
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影响排泄 |
增加排泄 |
碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、痧气散、乌贝散、陈香露白露片 |
酸化药物诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛、头孢类抗生素——排泄加快，使作用时间和作用强度降低； |
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含山楂制剂用 |
红霉素——失去抗菌作用 | ||
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冰硼散 |
青霉素与磺胺类药物—抗菌作用降低 | ||
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有机酸成分的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等 |
碱性药物如氢氧化铝、氢氧化钙、碳酸钙、枸橼酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素——降低或失去药效 | ||
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减少排泄 |
有机酸成分的中药，如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子 |
磺胺类、大环内酯类药物、利福平、阿司匹林等酸性药物引起结晶尿或血尿； | |
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有机酸成分的中药 |
大环内酯类药物——肝毒性 | ||
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有机酸成分的中药 |
利福平和阿司匹林——排泄减少，加重肾脏的毒副作用。 | ||
二)在药效学上的相互作用
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互相作用 |
举例，不宜联用 | |
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1.药效学的协同作用 |
香连丸 |
广谱抗菌增效剂甲氧苄啶——抗菌活性增强16倍 |
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药理作用相加产生毒副作用 |
六神丸、救心丹等含有蟾酥、罗布麻、夹竹桃等强心苷成分的中成药 |
洋地黄、地高辛、毒毛旋花苷X等强心苷类——过量中毒。 |
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发汗解表药荆芥、麻黄、生姜等及其制剂（如防风通圣丸） |
解热镇痛药阿司匹林、安乃近等——发汗太过，产生虚脱。 | |
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药效学上的拮抗作用 |
含有甘草、鹿茸的中成药，如人参鹿茸丸、全鹿丸等 |
磺酰脲类降糖药（胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲）—减弱降糖药的药效。 |
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中药麻黄及含麻黄碱的中成药，如止咳喘膏、通宣理肺丸、防风通圣丸、大活络丸、人参再造丸 |
复方降压片、帕吉林等降压药—产生拮抗作用 | |
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镇静催眠药氯丙嗪、苯巴比妥等——产生药效的拮抗。 | ||
三、中西药联用的例举
(一)中西药合理联用的例举——协同增效
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疾病或作用 |
中药 |
西药联用 |
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失眠症 |
逍遥散或三黄泻心汤等 |
催眠镇静药 |
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癫痫 |
石菖蒲、地龙 |
苯妥英钠等抗癫痫药 |
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大山楂丸、灵芝片、癫痫宁（含马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等） |
苯巴比妥 | |
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止痛 |
芍药甘草汤等 |
西药解痉药 |
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治肌无力疗效较好 |
补中益气汤、葛根汤等具有免疫调节作用的中药 |
抗胆碱酶药 |
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强心 |
木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、四逆汤等； |
强心药地高辛等 |
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抗心律失常 |
苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等 |
普萘洛尔类 |
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抗高血压 |
钩藤散、柴胡加龙骨牡蛎汤等联用 |
甲基多巴、卡托普利等 |
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增强对体位性低血压症 |
苓桂术甘汤、真武汤等 |
甲磺酸二氢麦角胺 |
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扩张微循环 |
桂枝茯苓丸、当归四逆加吴茱萸生姜汤 |
血管扩张药 |
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降血脂 |
黄连解毒汤、大柴胡汤等 |
抗动脉粥样硬化、降血脂剂 |
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利尿 |
木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等 |
利尿药 |
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增强抗感染作用 |
枳实 |
庆大霉素 |
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对支气管哮喘 |
小青龙汤、柴朴汤等 |
氨茶碱、色甘酸钠等 |
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提高对老年咳嗽的镇咳作用 |
麦门冬汤、滋阴降火汤等 |
磷酸可待因 |
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消化性溃疡 |
柴胡桂枝汤、四逆散、半夏泻心汤等 |
治消化性溃疡的西药（H2受体拮抗剂，制酸剂） |
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护肝利胆作用 |
茵陈蒿汤、茵陈五苓散、大柴胡汤等 |
利胆药联用 |
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抗菌 |
茵陈蒿及含茵陈蒿的复方 |
灰黄霉素联用 |
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抗炎抗变态反应 |
甘草 |
氢化可的松 |
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结节性多动脉炎 |
丹参注射液 |
强的松 |
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甲状腺功能亢进症 |
炙甘草汤、加味逍遥散 |
甲巯咪唑 |
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甲状腺功能低下症 |
四逆汤 |
左旋甲状腺素 |
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止痛 |
延胡索 |
与阿托品制成注射液再加少量氯丙嗪、异丙嗪 |
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用于手术麻醉且术后镇痛时间长 |
洋金花 |
氯丙嗪、杜冷丁 |
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抗癌，中药有造血及护肝作用 |
十全大补汤、补中益气汤、小柴胡汤等 |
西药抗肿瘤药 |
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增强抗生素治疗呼吸系统反复感染的 |
清肺汤、竹叶石膏汤、竹茹温胆汤、六味地黄丸等 |
抗生素类药 |
|
抗菌作用 |
单味中药如黄连、黄柏、葛根等 |
抗生素类药物 |
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治疗细菌性肺炎 |
麻黄 |
青霉素 |
中西药合理联用的例举——降低不良反应
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中药 |
西药 |
作用 |
|
柴胡桂枝汤等 |
西药抗癫痫药 |
减少用量及肝损害、嗜睡等副作用 |
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六君子汤等 |
抗震颤麻痹药 |
减轻其胃肠道副作用，但也可能影响其吸收、代谢和排泄 |
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抗抑郁药的中药方剂 |
抗抑郁药 |
减少口渴、嗜睡等副作用 |
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芍药甘草汤等 |
解痉药 |
提高疗效的同时，还能消除腹胀、便秘等副作用 |
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木防己汤、真武汤、越婢加术汤、分消汤等 |
西药利尿药 |
减轻因应用西药利尿药而导致的口渴等副作用。 |
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但排钾性利尿药不宜与含甘草类的中药复方联用，以避免乙型醛固酮增多症。 | ||
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桂枝汤类、人参类方剂 |
皮质激素类药 |
减少用量和副作用。 |
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逍遥散 |
西药抗痨药 |
减轻西药抗痨药对肝脏的损害。 |
(二)中西药合理联用的例举
四、含西药组分的中成药品种及使用注意事项
(一)含西药组成的中成药
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1、氢氯噻嗪 |
珍菊降压片、溃疡宁片、脉君安片 |
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2、吲哚美辛 |
盆炎清栓、新癀片 |
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3、盐酸麻黄碱 |
安嗽糖浆、苏菲咳糖浆、舒肺颗粒、散痰宁糖浆、天一止咳糖浆、咳痰清片、镇咳宁糖浆、消咳宁片、复方鼻炎膏 （苏菲舒肺散痰宁，天一镇消咳安清） |
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1、安乃近 |
小儿解热栓 |
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2、对乙酰氨基酚 |
强力感冒片（强效片）、抗感灵片。复方小儿退热栓、临江风药、腰息痛胶囊 |
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3、马来酸氯苯那敏 |
贯黄感冒颗粒。海珠喘息定片、芒果止咳片、咳特灵片/胶囊，鼻舒适片、鼻炎康片、康乐鼻炎片、苍鹅鼻炎片，骨友灵贴膏 |
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4、咖啡因 |
痰咳净散 |
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5、安乃近 |
小儿解热栓 |
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6、安乃近+马来酸氯苯那敏 |
重感冒灵片 |
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对乙酰氨基酚+咖啡因+维生素C+异戊巴比妥 |
新复方大青叶片 |
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对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏 |
速感宁胶囊、速感康胶囊、维C银翘片 |
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对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏+咖啡因 |
感冒灵胶囊（冲剂）、感特灵胶囊、 复方感冒灵片、感冒安片 |
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对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏+盐酸吗啉胍 |
感冒清片、治感佳片 |
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乙酰水杨酸（阿斯匹林）+马来酸氯苯那敏+维生素C |
金羚感冒片 |
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安乃近+马来酸氯苯那敏 |
重感冒灵片 |
(二)含西药组分的中成药使用注意事项
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西药组分 |
注意事项 |
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含格列本脲的中药 |
易致低血糖；磺胺过敏、白细胞减少患者禁用 |
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含盐酸麻黄碱的中药 |
甲状腺功能亢进症、高血压病、动脉硬化、心绞痛患者禁用 |
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含安乃近的中药 |
长期应用可引起粒细胞缺乏症、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血；不可随意加大量，更不能长期应用。 |
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含对乙酰氨基酚的中药-扑热息痛 |
不能与巴比妥类药合用；长期大量应用可出现肾绞痛或急性肾功能衰竭 |
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含马来酸氯苯那敏的中药-扑尔敏 |
有嗜睡、疲劳乏力等不良反应；服药期间不得驾驶车船、登高作业或操作危险 |
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含吲哚美辛的中药 |
溃疡病、哮喘、帕金森病、精神病患者、孕妇、哺乳期妇女禁用；不良反应发生率较高。 |
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含氢氯噻嗪的中药 |
最常见的不良反应——低血钾 |
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