2019年执业药师药学知识二考点讲解：第二章

　　第二章　解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。

　　通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，　　第二章　解热、镇痛、抗炎药及抗痛风药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　通过抑制花生四烯酸代谢物过程中的环氧酶(COX)——抑制前列腺素和血栓素合成——镇痛。

　　通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加——解热。

　　◆ COX有两种同工酶：COX-1和COX-2。

　　◆ COX-2——引起炎症反应。

　　① COX-1——在人体组织存在，具有生理作用。

　　胃壁COX-1——促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损伤。

　　② 血小板COX-1——使血小板聚集和血管收缩。

　　◆ 肾组织内同时具有COX-1和COX-2，维护生理功能。

　　1.水杨酸类——阿司匹林、贝诺酯。

　　2.乙酰苯胺类——对乙酰氨基酚

　　①发热——首选。

　　②镇痛——缓解轻中度骨性关节炎疼痛的首选药。

　　还可用于：轻、中度疼痛，如头痛、肌痛、痛经、关节痛、癌性疼痛。

　　抗炎——较弱。

　　3.芳基乙酸类——吲哚美辛、双氯芬酸、舒林酸。

　　①吲哚美辛——风湿病的炎症疼痛及急性骨骼肌损伤，急性痛风性关节炎、痛经。高热。

　　②双氯芬酸——急、慢性关节炎和软组织风湿所致疼痛，以及创伤后、术后的疼痛、牙痛、头痛等。痛经及拔牙后止痛。解热。

　　4.芳基丙酸类——布洛芬、萘普生。

　　①镇痛——慢性关节炎的关节肿痛;软组织风湿疼痛，如肩痛、腱鞘炎、肌痛，及运动后损 伤性疼痛;急性疼痛，如手术后、创伤后、牙痛、头痛;

　　②解热。

　　【镇痛】首选——对乙酰氨基酚，或阿司匹林;不能奏效——萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪类——又称昔康类，对COX-2的抑制作用比COX-1强，有一定的选择性——吡罗昔康、美洛昔康。

　　6.选择性COX-2抑制剂

　　——塞来昔布、尼美舒利、依托考昔。

　　(记忆TANG：你美不美?依托考试和比赛来确定)

　　【选择】

　　①有胃肠道病史者——选择性COX-2抑制剂;

　　②心肌梗死、脑梗死者——避免使用选择性COX-2抑制剂。

　　◆ COX-2——引起炎症反应。

　　◆ COX—1——人体组织正常存在：

　　①胃壁COX—1——保护胃黏膜不受损伤。

　　②血小板COX—1——使血小板聚集和血管收缩。

　　(二)典型不良反应

　　1.最常见——胃肠道反应，包括：

　　胃十二指肠溃疡及出血、胃穿孔等——COX-1有关。

　　2.凝血障碍——血小板减少、再性障碍性贫血。

　　3.【补充TANG】阿司匹林——水杨酸反应。

　　4.过敏反应——阿司匹林——哮喘。

　　5.肝坏死、肝衰竭——【补充TANG】瑞夷综合征。

　　【马上小结TANG】

　　阿司匹林5大不良反应——为您扬名易!TANG

　　1.胃肠道反应

　　2.凝血障碍

　　3.水杨酸反应

　　4.过敏

　　5.瑞夷综合征

　　6.肾功能受损——由于肾脏同时具有两种COX，因此某些NSAID类药导致下肢浮肿、血压升高、电解质紊乱，甚至一过性肾功能不全。

　　7.塞来昔布——类磺胺过敏反应——易致药热、药疹、瘀斑、中毒性表皮坏死松解症、猩红热样疹、荨麻疹或巨疱型皮炎或产生剥脱性皮炎而致死。

　　8.COX-2选择性抑制剂——可避免胃肠道损害，但促进血栓形成——心血管不良反应。

　　9.尼美舒利——肝损伤：肝酶升高、黄疸。

　　12岁以下儿童禁用!

　　【小口诀TANG】尼美舒利伤肝脏，塞来昔布有点黄。

　　(三)禁忌证

　　1.妊娠及哺乳期。12岁以下儿童禁用尼美舒利。

　　2.【教材太冗繁，暂从简】

　　消化道出血、活动性消化性溃疡、

　　严重血液系统异常(血友病或血小板减少症)、

　　严重肝、肾、心功能异常者。

　　二、用药监护

　　(一)4点注意：

　　(1)不宜空腹服用。

　　(2)阶梯式加量、阶梯式渐次减量。

　　(3)一种药足量使用1～2周后无效，才更改为另一种。避免两种以上同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多。

　　(4)服药期间应戒酒——乙醇可致出血和出血时间延长。

　　(二)对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的疼痛(痛经除外)——中枢神经系统镇痛药(第一章)。

　　对急性疼痛——对乙酰氨基酚+麻醉性镇痛

　　第二节　抗痛风药

　　痛风——血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——顺序调整TANG。

　　(1)抑制尿酸生成药。

　　(2)促进尿酸排泄药。

　　(3)促进尿酸分解药。

　　(4)抑制粒细胞浸润——选择性抗急性痛风性关节炎药。

　　1.抑制尿酸生成药

　　【别嘌醇】

　　(1)别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。

　　(2)防止尿酸形成结晶，并沉积在关节。

　　(3)抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。

　　别嘌醇——适用于：

　　①血尿酸和24h尿尿酸过多;

　　②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。

　　③预防痛风关节炎的复发。

　　【非布索坦】

　　(1)对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。

　　(2)更安全。

　　2.促进尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆。

　　抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加;亦促进尿酸结晶的重新溶解。

　　苯溴马隆——需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。

　　3.促进尿酸分解药——拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新进展，了解)。

　　4.选择性抗痛风性关节炎药——秋水仙碱

　　——控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。

　　用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。

　　机制：

　　(1)抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。

　　(2)抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部细胞产生IL-6。

　　二、用药监护(提前讲TANG)

　　(一)按分期给药

　　(1)急性发作、突然加重或侵犯新关节

　　①非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)+

　　②秋水仙碱

　　③可+糖皮质激素。

　　(2)缓解期——别嘌醇。

　　(3)慢性期——长期(终身)，抑制尿酸合成+促排泄药。

　　【强调】

　　痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药——别嘌醇

　　①在急性期无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症——关节炎急性发作。

　　②可能诱发痛风——应与小剂量秋水仙碱联合。

　　(二)谨慎选用秋水仙碱!

　　(1)肌炎和周围神经病变——不作长期预防药。

　　(2)肾毒性、经肝脏解毒——老年人及肝肾功损害者应减量。

　　(3)长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良;与维生素B6合用可减轻毒性。

　　(4)尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。

　　(三)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药

　　(1)肾功能正常或轻度受损——苯溴马隆;尿尿酸≤600mg/24h——丙磺舒;

　　(2)尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效——别嘌醇。

　　(四)服药期间应防止形成肾结石

　　摄入足量水;

　　补充碳酸氢钠\枸橼酸钾以维持尿呈碱性。

　　三、典型不良反应

　　1.抑制尿酸生成药——别嘌醇：

　　皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。

　　2.促尿酸排泄药——丙磺舒、苯溴马隆：

　　尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。

　　3.抗白细胞趋化药——秋水仙碱：

　　(1)泌尿系统损伤——尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛;晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。

　　(2)骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。

　　(三)禁忌证

　　1.妊娠及哺乳期。

　　2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下——禁用丙磺舒。

　　3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者——禁用苯溴马隆。

　　4.骨髓增生低下及肝肾功能不全——禁用秋水仙碱。

　　【最后强调TANG——生活常识】

　　痛风首选非药物治疗——极为重要!包括：

　　①禁酒(啤酒、白酒)

　　②饮食控制(限制嘌呤摄入)

　　③碱化尿液

　　④生活调节(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。

　　如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。

　　再次强调!青啤就青蛤=痛风!TANG