阐述高血压患者社区疾病管理的内容

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阐述高血压患者社区疾病管理的内容、目的、常用形式和分级管理139 社区中已确诊的高血压患者须进行疾病管理，疾病管理的目的是预防心脑血管并发症、降 低医疗费用。疾病管理的内容包括; （1）患者心脑血管疾病危险分层。（2）非药物干预。（3）指导患者进行自我管理。（4）开展随访和就医服务。干预的内容是;低危险个体一般只进行生活方式干预，血压可控制在120/80 mm Hg以 下；中危险个体除进行生活方式干预外，还须规范服药和合理就医干预，血压须控制在 140/90mmHg以下；高危和很高危个体除生活方式干预、规范服药、合理就医干预外，还需心 电图以及脑血管状况的监测，血压须控制在130/80mmHg以下。疾病管理的目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。目标血压 为高血压患者降至< 140/90mmHg ;合并有糖尿病的患者和血压心血管疾病高危或很高危患 者降至< 130/80mmHg ;老年患者收缩压降至< 150mmHg ;如能耐受，还可进一步降低。在社区根据高血压心血管疾病风险的不同一般对患者进行分类管理。分类管理的方式主要 是随访。随访的主要内容有;检查血压管理卡上记录的血压值，分析、评价血压动态；了解行为 改变，必要时制定改善计划；了解药物治疗情况，必要时督促其到综合医院调整治疗方案；督促其定期检查身体等。随访形式可有门诊随访、家庭随访、群体随访、电话或网络随访等。按照高血压患者的分级标准和心血管疾病的风险高低可将高血压患者分为风险一级、风险 二级、风险三级。风险分级标准和管理内容为; 风险一'级; 对象为高血压一级患者、心血管疾病的风险为低危者，同时男/女<55/65岁者。管理的内容和频率要求:每3个月随访一次，先个性化非药物治疗并监测血压6 ~ 12个月， 效果不佳再开始药物治疗。风险二级; 管理对象为高血压二级患者、心血管疾病的风险为中危者。管理的内容和频率要求;每2个月随访一次，先非药物治疗（监测血压、干预不良生活方 式）3 ~ 6个月，效果不佳再药物治疗，并评价药物疗效。风险三级; 管理对象为高血压三级患者、心血管疾病的风险为高危、很高危者。管理的内容和频率要求;立即规范药物治疗，每1个月随访一次，了解血压控制情况，及 时发现高血压危象；强调规范服药，观察药物副作用，及时给出靶器官损害预警和靶器官检测 建议，督促就医。

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