2016年安全评价师案例分析：特别重大透水事故

　　2010年3月1日，神华集团乌海能源有限责任公司(以下简称乌海能源公司)骆驼山煤矿发生特别重大透水事故; 3月28日，华晋焦煤有限责任公司(以下简称华晋焦煤公司)王家岭矿发生特别重大透水事故。近日，国务院批复同意了对以上2起特别重大生产安全事故的调查处理意见，国家安全监管总局已按规定向有关省、自治区人民政府和有关中央企业印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将2起煤矿特别重大生产安全事故调查处理结果通报如下：

　　一、神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故

　　经查，该起事故是一起责任事故，共造成32人死亡、7人受伤，直接经济损失4853万元。

　　(一)事故煤矿基本情况。

　　骆驼山煤矿属基建矿井，设计生产能力150万吨/年，事故发生时正在施工二、三期工程。该矿设计单位为中煤西安设计工程有限责任公司，监理单位为辽宁诚信建设监理有限责任公司(以下简称辽宁诚信监理公司)，施工单位为中国中煤能源集团有限公司下属的中煤建设集团有限公司(以下简称中煤建设集团)第五建设公司(以下简称中煤五建公司)第一工程处(以下简称中煤五建一处)和河南郑州矿山建设公司。2009年1月和7月，中煤五建一处在未经乌海能源公司同意的情况下，将部分工程分包给民营企业陕西榆林宏泰建设工程有限公司(以下简称榆林宏泰公司)。

　　(二)事故原因。

　　事故的直接原因是：骆驼山煤矿16号煤层回风大巷掘进工作面遇煤层下方隐伏陷落柱，在承压水和采动应力作用下，诱发该掘进工作面底板底鼓，承压水突破有限隔水带形成集中过水通道，导致奥陶系灰岩水从煤层底板涌出。

　　事故的间接原因是：探放水措施不完善，防治水工作不到位;应急处置不当，贻误撤人时机;违法分包工程，施工组织混乱;现场施工管理不到位，技术力量薄弱;建设、施工等单位未严格执行三级安全培训制度，施工人员对隐患识别能力差、安全风险意识淡薄;内蒙古乌海市属地安全监管责任落实不到位，乌海市煤炭局对骆驼山煤矿探放水措施不完善等问题监管不到位;内蒙古煤矿安监局乌海监察分局对骆驼山煤矿探放水措施不完善等问题执法监察有漏洞。

　　(三)对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。

　　按照有关规定，对29名事故责任人进行了处理。其中，4名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，25名企业人员和党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(详见附件1)。同时，责成内蒙古自治区人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团、神华集团向国务院国资委作出深刻书面检查;由内蒙古煤矿安全监察局依法对乌海能源公司处以300万元罚款，对中煤五建公司处以200万元罚款;由内蒙古自治区建设行政主管部门依法对辽宁诚信监理公司处以25万元罚款。

　　二、华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故

　　经查，该起事故是一起责任事故，共造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937万元。

　　(一)事故煤矿基本情况。

　　王家岭矿为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。该矿所在区域小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。该矿由中煤能源集团和山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤集团)合资(各占50%股份)组建的华晋焦煤公司开发建设。发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团第一建设公司(以下简称中煤一建公司)第六十三工程处(以下简称中煤一建六十三处)施工，北京康迪建设监理咨询有限公司(以下简称康迪监理公司)负责监理，中煤西安设计工程有限责任公司负责设计。中国煤炭科工集团西安研究院电法勘探研究所承担井巷探测项目。

　　(二)事故原因。

　　事故的直接原因是：该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168m标高以下巷道被淹和人员伤亡。

　　事故的间接原因是：地质勘探程度不够，水文地质条件不清，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况;水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施;施工组织不合理，赶工期、抢进度;未对职工进行全员安全培训，部分新到矿职工未经培训就安排上岗作业，部分特殊工种人员无证上岗。

　　(三)对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理。

　　按照有关规定，对39名事故责任人进行了处理。其中，9名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，30名企业人员和党政机关工作人员受到党纪、政纪处分(详见附件2)。同时，责成山西省人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团向国务院国资委作出深刻书面检查。由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以225万元罚款，对中煤一建公司处以210万元罚款。

　　三、深刻吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作

　　这2起煤矿特别重大生产安全事故都发生在基建矿井，都是透水事故，损失惨重，教训深刻，影响恶劣，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在的严重问题，反映出安全生产方针、政策措施在一些地方和企业没有得到真正落实。各地区、各部门、各单位要深刻吸取这2起事故教训，进一步增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，切实改进和加强安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。

　　(一)严格落实企业安全生产主体责任。要认真贯彻落实张德江副总理在全国安全生产电视电话会议上的重要讲话精神和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)要求，以强化企业安全生产主体责任为重点，继续深入开展“安全生产年”活动。特别是要认真贯彻中共中央办公厅、国务院办公厅《关于做好2011年元旦、春节期间有关工作的通知》和《国务院安委会办公室关于切实做好2011年元旦春节期间安全生产工作的通知》(安委办明电〔2010〕106号)的要求，切实抓好年初岁末的安全生产工作，为今年的安全生产工作开好局、起好步打好基础。

　　(二)全面加强建设项目管理。按照国家发展改革委、国家安全监管总局等四部门《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》(发改能源〔2010〕709号)要求，地方人民政府要对本地区煤矿建设安全工作负总责;项目建设单位必须落实法定代表人建设安全第一责任人的责任，全面负起安全管理职责，严禁压缩工期和超能力、超定员、超强度组织施工;项目施工单位要对煤矿建设施工负建设安全主体责任，并严格施工现场安全管理，严禁转包工程和挂靠施工资质;项目监理单位要对煤矿安全施工承担监理责任，要强化责任意识，严格审查安全技术措施，对存在重大隐患的，要立即督促进行整改;项目设计单位要对其设计负责。

　　(三)切实加强防治水工作。煤矿企业和煤矿建设施工单位要认真贯彻《煤矿防治水规定》，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，落实“防、堵、疏、排、截”综合治理措施。建立健全水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度、水害防治技术管理制度，不断促进矿井防治水工作制度化、规范化。存在水患的煤矿企业，要采用适合本矿井的物探、钻探等先进适用技术，查明矿区水文地质情况，特别是本矿区范围内及相邻煤矿的废弃老窑情况，准确掌握矿井水患情况。采掘工作面物探不能代替钻探，必须进行打钻探放水。探放水要制定专门措施，由专业人员使用专用探放水钻机进行施工，保证探放水钻孔布孔科学合理并保证一定的超前距离，探放水钻孔必须打穿老空水体;探放水时，要撤出探放水点位置以下受水害威胁区域的所有人员，发现有透水预兆时，必须立即撤出受威胁区域的所有人员。要采取有效措施治理隐患，水患消除后方可继续施工作业。

　　(四)全面提升煤矿安全保障能力。煤矿企业要进一步明确安全避险“六大系统”建设完善的目标、任务、措施及进度安排。要建立投入保障制度，加大安全投入，从人、财、物等各方面保证建设进度，强力推进安全避险“六大系统”的建设完善工作。要根据矿井主要水害类型和可能发生的水害事故，制定水害应急救援预案和现场处置方案，储备足够的抢险排水设备和材料;处置方案应包括发生水害事故时人员安全撤离的具体措施，每年应对应急预案进行修订完善并进行1次救灾演练。