2019年临床执业医师实践技能病例分析真题(06.15)

病例分析试题编号:13

病历摘要

女，58岁，不规则阴道流血半年。

近半年阴道淋漓流血，时多时少，偶有血块，近1周自觉乏力，发病以来饮食、睡眠、大小 便正常，体重无明显减轻。29岁结婚，从未孕育，31岁时曾被诊断为多囊卵巢综合征，后尝试IVF-ET3未成功，此后未避孕至今。绝经3年。家族中无遗传病及肿瘤病史。

查体：T 36.5°C, P85次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。身高 158cm,体重79kg.皮肤未

见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺 未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏点压痛（-）,肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道暗红色血液来自宫颈管。宫颈肥大，轻度糜烂炎，未见异 常赘生物。宫体前位，正常大小，活动正常，无压痛，双侧附件区无明显异常。

辅助检查：血常规 Hb 85g/L, RBC3.1xl0^12/L, WBC 4.5x10^9/L, plt 317x10^9/L，妇科超声提 示子宫内膜增厚1.5cm, 2.1cmx3.1cmxl.5cm不均回声团，血流较丰富。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

子宫内膜癌

三、鉴别诊断

1.子宫颈癌

2.子宫息肉

3.子宫内膜增生

4.宫颈管腺癌

5.子宫肉瘤

6.输卵管癌

四、进一步检查

1.肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、备血

2产科B超

3.心电图

4.分段诊刮，刮出物送病理检查

5.宫腔镜检查

五、治疗原则

1.手术治疗

2.术后行放化疗

3.孕激索治疗

4.随访观察

病例分析试题编号:68

病历摘要

女，24岁.被发现意识障碍3小时.

3小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无 呕吐、大小便失禁，立即送当地医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院.患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化.既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族。

查体：T 36°C, P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。发育正常，浅昏迷，皮肤未见出血点和皮疹，头面部未见外伤，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射灵敏.双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈 樱桃红色.颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性油音（-）,肠鸣音4~6次/分。双下肢无水肿。巴彬斯基征（-）.

辅助检查：血常规：Hb121g/L，RBC 4.5 x 10^12/L, WBC 7.5 x 10^9/L, N 0.79, Plt 156 x 10^9/L。血Cr 75 μmol/L, BUN 12.5mmol/L。血K+3.96mmol/L, 血Na+142mmol/L,血 C1-l0lmmol/L, 血 Ca2+ 2.35mmol/L. cTnT 0.085 μg/L„ 血糖5.35mmol/L。动脉血气分析（吸氧5L/min）： pH 7.41, PaC02 31.9mmHg, PaO2 142mmHg, HCO3- 20.6mmol/L, BE-3mmol/L。心电图：窦性心动过速。颅脑CT：未见明显异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

急性一氧化碳中毒

心律失常窦性心动过速

三、鉴别诊断

1.急性脑血管疾病

2.颅脑损伤

3.中枢神经系统感染

4.其他急性中毒

四、进一步检查

1.血液COHB检测

2脑电图

3.CRP、降钙素原（PCT）、尿粪便常规等相关检查。

五、治疗原则

1.纠正缺氧（吸氧.高压氧舱.必要时机机械通气）。

2.防治脑水肿。

3.促进脑细胞代谢。

4.防治并发症及后发症。

病例分析试题编号:25

病历摘要

女，35岁。突发下腹痛伴肛门憋坠4小时。

患者4小时前静坐办公时突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠，疼痛为撕裂样，伴恶心、呕吐， 呕出物为胃内容物，伴有低热。既往体健，否认手术外伤史，平素月经较规律，5〜7天/28〜30 天，痛经1年，近半年进行性加重，口服止痛药不能缓解:入院时为月经第2天。结婚2年， 未避孕，GoPo。

查体:T37.5°C，P103次/分，R 18次分，BP 105/60mmHg。急性病容，右侧屈曲卧位，双肺呼吸音清，心律齐，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性

妇科检查:外阴已婚型，阴道暗红色积血，后弯隆饱满。宫颈光滑，举痛(+);子_位，正常大小，质软，无压痛:腹肌紧张，触诊不满意，附件区增厚，压痛明显。三合诊:子宫直肠窝可触 及质硬结节，触痛(+)。血常规:Hb 118g/L, RBC 3.8x10^12/L10.5xl0^9/L，N 0.78，Pltl55xl09/L。尿比重1.020，尿隐血(-)。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

右侧卵巢囊肿破裂

三、鉴别诊断

1.异位妊娠破裂

2.卵巢囊肿蒂扭转

3.急性肠梗阻

四、进一步检查

1.腹部及盆腔B超

2腹部X线，以鉴別肠梗阻

3.后穹窿穿刺，抽出盆腔积液有助于诊断

五、治疗原则

1.完善相关检查，积极行术前准备

2.急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术

病例分析试题编号:25

病历摘要

男，52岁，双手无力及双下肢麻木无力2年，加重1年。

近2年逐渐出现双手无力伴精细动作笨拙，双下肢行走无力，上述症状逐渐加重，持物不稳，走路时足底有‘踩棉花样’專带邊，经过正规保守治疗，症状无明显好转。患者长期否认高血压、糖尿病、心脏病病走，否认颈部外伤病史，吸烟30支，饮酒20年余，每天饮红洒50-100ml。已婚，身体健康，否认家族遗传病史，

查体:T36.7°C，P73次/分，R22次/分，BP128/84mmHg,剑突以下浅感觉迟钝，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级活跃，膝反射及跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射未引出，Hoffman 征（+），babinski 征（+）。

实验室检查：颈椎正侧位及斜位X线片：颈椎生理前凸消失，C4-6有变化。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

脊髓型颈椎病

三、鉴别诊断

1.神经根型颈椎病

2.椎动脉型颈椎病

3.交感神经型颈椎病

4.胸廓出口综合征

四、进一步检查

1.颈椎CT

2颈椎MRI

3.椎动脉造影

五、治疗原则

1.手术治疗：解除脊髓压迫

2.药物治疗：非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、营养神经

3.—般对症治疗。

病例分析试题编号:39

病历摘要

病历摘要：

女，28岁，产后20天，左乳房疼痛伴发热5天。

忠者5天前哺乳吋发现左乳乳汁排出不通畅，左乳外侧疼痛，可触及界限不淸的‘肿块’，行按摩后出现发热，体温38. 5°C，随即停止哺乳，口服**治疗，疼痛持续加重，体温达39. 5°C， 急诊收入院。发病以來睡眠较差，大小便正常。既往体健，无高血压、糖尿病病史，否认传染病接触史，无烟酒嗜好，初产，产后20天，母乳喂养，无遗传病家族史。

査体：T39. 5°C, P102次/分，R24次/分，BP126/80iin«g,皮肤巩膜无黄染，口唇无发甜，双侧呼吸动度一致，双肺未闻及干湿性啰音。心界**，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。双乳胀大，左乳外侧红肿，局部触痛明显，可触及波动感，左腋窝可触及一枚直径2cm的淋巴结，有触痛。

辅助检查：血常规：Hbl34g/L, WBC17.5xl0^9/L,N0.88,Plt245xl0^9/L。…

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

急性乳腺炎（左侧）

脓肿形成

三、鉴别诊断

1.乳房皮肤感染

2.痈（早期）

3.丹毒

4.炎性乳腺癌（左侧）

四、进一步检查

1.乳房超声检查

2穿刺针吸检

3.尿常规.肝肾功能，脓液细菌培养及药物敏感实验。

五、治疗原则

1.应用抗生紊（如青霉紊、头孢菌素类）

2.切开引流（穿刺针吸证实诊断后进行）。

3.防治乳汁游积：吸出乳汁。

4.暂停母乳喂养。

病史采集试题编号52病历摘要 女，34岁，腹痛、腹泻4个月。患者4个月前无明显诱因现腹痛，以脐周和右下腹为著，隐痛，进食后加重，大便每日24次，多为黄色稀糊状便，无黏液脓血，排便后腹痛可缓解。时感乏力，自觉夜间发热(未测体温)、出汗，当地医院按慢性肠炎“使用抗生素治疗无效。发病以来睡眠、食欲欠佳，便正常，体重下降6kg，既往体健，无烟酒嗜好。 查体T37C，P84次/分，R18次/分，BP155/75mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，未见回腔溃疡，双呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

辅助检查，血常规:HB83g/L，RBC2.5×1012/L，WBC7.5×109/L，L0.58，Pit305×109/L。ESR55mm/h。血肝腎功能正常。尿常规(-)，龚常规:镜检阴性，粪隐血(+)。胸部X线片右肺尖见钙化病灶及条索影。下消化道X线钡剂灌肠升结肠充盈欠佳，“跳跃征”。直肠短缩変形。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1肠结核

2中度贫血

三、鉴别诊断

1炎症性肠病

2慢性阑尾炎

3肠道肿瘤

4肠寄生虫病

四、进一步检查

1PPD试验、T-spot

2结肠镜及病理学检查

3分辨病原学检查

4血CRP、肿瘤相关抗原

五、治疗原则

1营养和休息

2合理应用抗结核药物

3对症处理

4内科治疗无效考虑手术治疗

试题编号：9

病历摘要：

男孩3岁3个月，发热5天，伴皮疹，咳嗽2天。

患儿5天前受凉后出现发热，体温38.7℃～39.2℃，无寒战，无咳嗽，无呕吐、腹泻，服用中成药效果不佳，2天前出现红色皮疹以后耳为主，逐渐蔓延至头面部、颈部及躯干，体温达39℃以上，同时出现。。咳嗽，有痰、无气促。发病以来精神尚可，进食略差，大小便如常。既往体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按期接种卡介苗、百白破和骨髓灰质炎疫苗。否认遗传代谢性疾病家族史。

查体：38.9℃，P120次/分，R35次/分。神志清，急性病容。头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常，唇红无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颊粘膜可见灰白色小点。双肺呼吸音粗，双下肺闻及固定中细湿啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规：Hb118g/L，RBC4.4×1012/L,WBC3.3×109/L，N0.11，L0.79，M0.10，Plt312×109/L。尿常规（－）粪常规（－）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1麻疹

2肺炎

三、鉴别诊断

1风疹

2幼儿急疹

3猩红热

4药物疹

四、进一步检查

1胸部X线检查

2血清学检查：病毒抗原检查

3病毒分离

4分泌物涂片查多核巨细胞

五、治疗原则

1一般治疗：加强护理、休息、注意饮食

2对症治疗：退热，祛痰止咳

3治疗并发症（肺炎）保持呼吸道通畅

病例分析试题编号：1

男，42岁，乏力、纳差、恶心、尿黄10天。患者10天前无明显诱因出现乏力、纳差、恶心、尿色深黄，无发热、头痛、腹痛、腹泻，来院就诊。查肝功能LT480U/L,AST340U/L,TBiI4umol/L,DBil75umol/L,给与保肝及对症治疗。发病以来精神可，睡眠尚可，大便正常。既往有慢性乙型肝炎病史，间断保肝治疗。否认胃肠病、肾病病史。无特殊用药史，无药物食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区旅居史。母亲患乙肝肝硬化，否认其他传染性疾病及遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神清，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，浅表淋巴结未触及肝大。巩膜黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下1cm，质软，无压痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查：复查肝功能：TP65g/L，Alb35g/L,ALT630U/L,AST480U/L,TBiI112umol/L,DBil84umol/L,HBsAg（+），HBcAg（-），抗HBc（+）。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断依据【如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分】、鉴别诊断，进一步与治疗原则与在答题纸上。

时间：15分钟

一、初步诊断

1慢性乙型病毒肝炎

2脾大

三、鉴别诊断

1其他肝炎病毒或非嗜肝病毒性肝炎

2自身免疫性肝炎

四、进一步检查

1凝血功能

2其他肝炎病毒免疫标志物检查、肝病自身抗体

3HBV-DHA定量检测

4腹部B超

五、治疗原则

1一般治疗：注意休息，清淡饮食，严禁烟酒，避免肝损害药物

2对症支持治疗：保肝、降酶、退黄

病例分析病例分析试题编号：3

男，51岁，发热、咳嗽1个月，加重伴气促1周，于10月7日来诊。 患者1月前受凉后出现发热，体温最高达38.3°C,咳嗽，咳少许白痰，无 胸痛等不适，在当地医院按“感冒”治疗无好转，1周前出现高热，体温最 高达40°C,咳嗽加重，伴气促，活动明显受限，否认传染病史，否认手术、 外伤史，无药物过敏史，有静脉药瘾史，不嗜烟酒。否认传染病和遗传病家 族史。

查体：T39. 1°C, P110次/分，R30次/分，BP100/80mmHg,神志清，全身无 皮疹，多处浅表淋巴结可触及肿大。巩膜无黄染，口唇发绀，双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，腹平软，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， 移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规:Hbl22g/L, RBC 4. Ixl012/L, WBC4 8 xl09/L, N 0. 88, PLT, 192 X109/L。CD4+T淋巴细胞计数降低，HIV-Ab阳性，经皮血氧饱和度 8涨。胸部CT:双肺弥漫分布的磨玻璃影。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写

时间：15

一、初步诊断

艾滋病2.肺孢子菌肺炎

三、鉴别诊断

原发免疫缺陷病

其他病因引起的继发免疫功

其他原因肺炎

四、进一步检查

HIV-1抗体确认试验

痰涂片染色+培养（痰真菌、细菌、结核杆菌），支气管镜灌洗液银染色

找肺孢子菌

粪常规+粪隐血及寄生虫等病原学检查

五、治疗原则

尽早给予高效抗反转录病毒治疗

SMZco治疗 PCP

口腹抗真菌药

营养支持，对症治疗

病例分析病例分析试题编号：14

30岁，胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，伴头暈乏力。

15分钟前患者自然分娩一 3200g男活婴，现胎盘未自行娩出，阴道流血多，明显多于月经量， 约1000ml,色暗红，有凝血块。患者诉头晕，乏力。定期产检，孕期顺利，血压及糖耐量检 测均正常。既往体健，无血液系统疾病史，无肝炎等传染病史，G3P0, 2次早孕人工流产史。

查体：T36°C，P100次/分，R18次/分，BP90/60mmHg,祌志清，精神可，贫血貌，皮肤未见出 血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜稍苍白，工模无黄染，口唇苍白，舌面正常，甲 状腺不大，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，子宫轮廓清，移动性浊音(-)o双下肢无水肿。

妇科检查：会阴Ⅰ度裂伤，宫颈有0.5CM裂伤，无活动性出血，子宫轮廓清，宫底平齐。

辅助检查：血常规：Hb76g/L, RBC 2.5×1012/L，WBC 7.5×109/L，分类正常，PLT 205×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治 疗原则写

时间：15

一、初步诊断

1.严重产后出血 2.中度贫血 3.软产道裂伤（会阴Ⅰ度裂伤）

三、鉴别诊断

1.凝血功能障碍

2.羊水栓塞

3.胎盘植入

四、进一步检查

1.产科B超

2.血常规、凝血功能、血型、备血、肝肾功能、电解质

3.心电图

4. DIC检查

五、治疗原则

1.输液、输血

2.按摩或按压子宫

3.加强子宫收缩：应用缩宫素

4.必要时手术治疗

病例分析病例分析试题编号：23

女,25岁。妊娠30周,发现血压高1周。

患者平素月经规律,现妊娠30周,孕早期核实孕周无误,定期产检,孕24周糖耐量试验结果正常,1周前产检时发现血压升高至145/95mmHg,给予口服“硝苯地平”治疗(具体不详),监测血压,波动于140-150/90-95mmHg。近2天头晕版视物模糊。既往体健,否认孕前高血压病史。无心脏病、肝病和肾病病史。无烟酒嗜好。G1P0。其母亲有高血压。

查体:T36℃,P80次/分,R18次/分,BP150/100mmHg。神志清,精神可,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇红润,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

产科检查:宫高26cm,腹围88cm,LSA,胎心128次/分。

辅助检查:尿蛋白(+)。B超提示:胎儿相当于孕27周大小。

一、初步诊断

子痫前期

三、鉴别诊断

慢性肾炎合并妊娠

妊娠合并慢性高血压

癫痫

四、进一步检查

1.血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能

2.心电图

3.电子胎心监护

胎儿超声

五、治疗原则

胎儿超声

五、治疗原则

1.休息、郑静、监测母胎情况

2.补充充足蛋白质和热量

3.降压

4.解痉 首选硫酸镁

5.预计1周内可能分娩时，应促胎肺成熟

病例分析病例分析试题编号：25

男,38岁,反复上腹痛10年,再发1周,黑便2天

患者10年前开始反复出现上腹隐痛,多为饥饿痛,有夜间痛,无放射,伴反酸,进食后可缓解,半个月前上述症状发作频繁。口服“雷尼替丁”后症状可缓解。1周前因进食不当,再次出现上述症状,因工作较忙,未及时就诊。2天来出现黑色不成形便共4次,总量为1000m1左右。自觉腹痛减轻,但感头晕、心悸、乏力。发病以来,食欲、睡眠尚可,体重无减轻。否认肝胆疾病史,近期未服用药物,无药物过敏史及手术、外伤史。偶饮酒、吸烟5年,10支。

查体:T36℃,P100次/分,R22次7分,BP95/60mmHg.神志清,皮肤、巩膜无黄染,未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜无苍白,双肺未闻及湿叼音。心界不大,心率100次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音8次/分。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规Hb90g/L.WBC9.8X10/L.NO.70.P1t250X10/L粪常规:黑色不成形便,镜检(-),隐血(+)。

一、初步诊断

1.上消化道大出血

2.十二指肠溃疡

3.失血性贫血

鉴别诊断

1.胃癌

2.食管胃地静脉曲张破裂出血

3.急性糜烂出血性胃炎（或急性胃黏膜病变）

进一步检查

监常规，网址红细胞，粪常规，隐血，查血型

2.肝，肾功能，凝血酶原活动度

3.胃镜或出血后型上消化道X线北极造影检查·

4.则其幽门螺杆菌相关检查

腹部B超检查

治疗原则

1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧

2.扩容补液，备血，必要时输血，药物升压

3.静脉应用质子泵抑制或H2受体据抗剂

4.应用胃黏膜保护剂

5.如有HP感染，择期实施HP根除治疗

6.内科治疗无效，可考虑手术治疗