2021临床执业医师《心血管系统》章节练习：心包疾病和心脏损伤

　　1[.单选题]女性，22岁。3天来感心悸伴胸闷，活动后明显，时有阵发性胸痛，呈针刺样，体力下降。3周前有上感发热、咽痛史，既往体健。查体:T37.2度，P120次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，平卧位，颈静脉无怒张，甲状腺I度肿大，双肺底可闻及散在湿啰音，心率120次/分，心律整，S1低钝，可闻及奔马律，P2>A1，肝未及，下肢不肿。该患者最可能的诊断是

　　A.甲状腺功能亢进症

　　B.急性心肌炎

　　C.急性心包炎

　　D.急性冠脉综合征

　　E.限制型心肌病

　　[答案]B

　　[解析]患者的临床表现符合急性心肌炎的特点，尤其是“3周前的上感发热、咽痛史”“S1减弱”和“T37.2度与P120次/分明显不成比”具有明显的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈持续性，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重;甲状腺功能亢进症常有甲状腺素的毒性症状，急性冠脉综合征的胸痛呈压榨性。限制型心肌病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律，血压低常常预示预后不良。可有肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿。

　　2[.单选题]女性，33岁，因气促2周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg。心界向两侧扩大，心率120次/分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音(-)，最可能的诊断为

　　A.冠心病

　　B.肝硬化

　　C.肺栓塞

　　D.急性渗出性心包炎

　　E.急性纤维蛋白性心包炎

　　[答案]D

　　[解析]该患者具有大量心包积液症状:呼吸困难(气促)，也具有大量心包积液的体征:心界向两侧扩大、休克血压90/75mmHg、颈静脉怒张、心音遥远。所以该患者最可能的诊断是急性渗出性心包炎。

　　3[.单选题]男性，46岁。因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，浮肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断

　　A.吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg

　　B.心电图示肢导联低电压

　　C.心音弱

　　D.心界向两侧移动

　　E.颈静脉怒张

　　[答案]A

　　[解析]吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg。这个变化是增厚的心包与膈肌粘连固定在一起，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并限制心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，致使动脉收缩压下降。心包积液的体征有：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3-4肋间可听到舒张早期额外音(心包叩击音)，此音在第二心音后0.1-0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅150～200ml，引起心包内压力超过20～30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。

　　4[.单选题]结核性心包炎初期最关键的治疗是

　　A.口服泼尼松

　　B.抗结核治疗

　　C.营养支持治疗

　　D.心包穿刺引流

　　E.口服利尿药

　　[答案]B

　　[解析]结核性心包炎应尽早抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后1年左右在停药。晚期若出现心脏压塞，则行心包穿刺抽液。题干要求回答的是“结核性心包炎早期”，故最关键的治疗是抗结核治疗，心包穿刺引流仅用于心脏压塞患者，故最佳答案为B而不是D。

　　5[.单选题]女，35岁。左胸持续性闷痛2天，平卧位加重。心电图示avR导联ST段压低，其余导联ST段凹面向上抬高。血液肌酸磷酸激酶正常。最可能的诊断是

　　A.病毒性心肌炎

　　B.急性心包炎

　　C.急性心肌梗死

　　D.扩张型心肌病

　　E.变异型心绞痛

　　[答案]B

　　[解析]心电图示aVR导联ST段压低，其余导联ST段凹面向上抬高，肌酸磷酸激酶正常，提示心包炎。

　　6[.单选题]男性，18岁，不慎被车床击伤左胸部来急诊，检查时高度怀疑有心包积血，此时可能出现下列哪种脉搏

　　A.短绌脉

　　B.交替脉

　　C.奇脉

　　D.水冲脉

　　E.细脉

　　[答案]C

　　[解析]脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。

　　7[.单选题]男性，30岁。1月来发热伴心悸、气急来诊，超声心动图示左室后壁和右心室前壁有2.5～3cm液性暗区。此时体检下列哪项体征是不会存在的

　　A.心绝对浊音界向两侧增大

　　B.吸气时脉搏增强

　　C.背部左肩胛下角呈浊音，语颤增强

　　D.胸骨右缘3～6肋间叩诊呈实音

　　E.腹部移动性浊音阳性

　　[答案]B

　　[解析]该患者诊断为急性心包积液，其体征中应有奇脉(吸气时脉搏减弱，而非增强)的表现，答案B。

　　8[.单选题]45岁男性，心前区持续性疼痛1周。查体：体温38.8℃，血压100/80mmHg，心界向两侧扩大，心率120次/分。ST段弓背向下抬高，T波倒置。诊断为急性心包炎，首选的治疗药物是

　　A.硝酸甘油

　　B.普萘洛尔

　　C.布洛芬

　　D.阿替洛韦

　　E.卡托普利

　　[答案]C

　　[解析]对症治疗中非甾体抗炎药为主要治疗药物，首选布洛芬。

　　9[.单选题]30岁女性，诉发热伴心前区隐痛，呼吸困难，颈静脉怒张，体检：体温39.2℃，血压120/78mmHg，心率110次/分，心电图示：ST段抬高，诊断为急性心包炎，治疗方法是

　　A.使用非甾体抗炎药

　　B.心包穿刺

　　C.使用糖皮质激素

　　D.使用β受体阻滞剂

　　E.心包切除术

　　[答案]B

　　[解析]呼吸困难是心包积液最主要的症状，高度怀疑是心包压塞，心包穿刺可以接触心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状。

　　10[.单选题]患者女性，36岁。因发热、胸痛7天就诊，查体：T38.5℃，BP120/80mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及抓刮样粗糙音，屏气时仍存在。该患者首先考虑的诊断是

　　A.病毒性心肌炎

　　B.急性胸膜炎

　　C.肥厚型心肌病

　　D.纤维蛋白性心包炎

　　E.扩张型心肌病

　　[答案]D

　　[解析]心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。